Hypertensie bij kinderen; vergeten te meten

Zie ook de artikelen op bl. 2600, 2603, 2610 en 2632.

Dames en Heren,

Hypertensie bij kinderen komt minder vaak voor dan bij volwassenen. Het is echter van groot belang een te hoge bloeddruk bij kinderen op te sporen en te behandelen om complicaties te voorkomen. In tegenstelling tot bij volwassenen is bij kinderen met hypertensie, in ruim 90 van de gevallen, een oorzaak aan te wijzen. Bij 78 van de kinderen is de oorzaak intrinsiek renaal, bijvoorbeeld littekens in het nierparenchym na pyelonefritis. Van de kinderen heeft 12 een stenose van de A. renalis en bij 2 is de oorzaak een coarctatio aortae. Nog zeldzamere oorzaken voor hypertensie zijn feochromocytoom en het syndroom van Cushing.1-3 De volgende vier ziektegeschiedenissen illustreren dat men bij kinderen vaak vergeet de bloeddruk te meten, zelfs wanneer de klachten kunnen passen bij een te hoge bloeddruk.

Patiënt A, een jongen van 5 jaar, heeft sinds een jaar 2 à 3 keer per week, vooral na een drukke dag op school, ernstige hoofdpijn. Meestal gaat het beter als hij enkele uren op de bank gelegen heeft. De huisarts noch de geconsulteerde kinderarts heeft een verklaring voor de hoofdpijn kunnen vinden. Patiënt wordt met een nieuw probleem, eczeem, wederom naar de kinderarts verwezen. De klachten over hoofdpijn persisteren.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een vrolijk, gezond ogend jongetje. De bloeddruk wordt nu wel gemeten en bedraagt 12080 mmHg. Daar de systolische en diastolische bloeddrukken 5 mmHg boven de 95e percentiellijn (P₉₅) voor de leeftijd liggen, is er sprake van hypertensie (figuur 1). Nadere anamnese wordt afgenomen en aanvullend onderzoek wordt verricht. De voorgeschiedenis vermeldt een perinatale asfyxie gecompliceerd door trombose van de V. renalis links. Het onderzoek naar de oorzaak voor de hypertensie wordt daarom in eerste instantie op de nieren gericht. De linker nier blijkt bij echografie klein (2 x 2 cm) en bij scintigrafie met Tc 99m tiatide (technetium-99m-mercaptoacetyltriglycine; MAG3) afunctioneel te zijn. Zeer waarschijnlijk wordt de hypertensie veroorzaakt door overmatige renineproductie in de schrompelnier links, ontstaan na de V.-renalistrombose. Het ECG toont lichte linker-ventrikelhypertrofie. Fundoscopie laat geen hypertensieve retinopathie zien.

De patiënt wordt voorgedragen voor nefrectomie links en in afwachting hiervan tijdelijk behandeld met een angiotensine-‘ converting’-enzym (ACE)-remmer (enalapril). Na de nefrectomie links is de bloeddruk zonder medicatie normaal (8550 mmHg; P₂₅). De hoofdpijn is na behandeling van de hypertensie verdwenen.

Patiënt B, een meisje van 7 jaar, wordt door de huisarts naar de eerste hulp verwezen, omdat zij een gegeneraliseerde convulsie heeft. Een valiumrectiole kon de convulsie niet couperen. Patiënte had dit nooit eerder gehad. De ouders vertellen dat hun dochter zich de laatste dagen niet lekker voelde; zij had echter geen koorts gehad. Op de eerste hulp wordt nogmaals valium rectaal gegeven, waarop de convulsie verdwijnt. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat patiënte ooglid-oedeem en een spoor van oedeem aan de benen heeft. De bloeddruk is sterk verhoogd: 135100 mmHg (25 mmHg boven de P₉₅ curve). Door intraveneuze toediening van een direct werkende vaatverwijder (dihydralazine) en een diureticum (furosemide) daalt de bloeddruk geleidelijk tot voor de leeftijd hoog-normale waarden. Nadere anamnese leert dat de urine de laatste dagen donkergekleurd was. Het sediment toont erytrocyturie met cilinders. Bovendien is er albuminurie (2 gl). De berekende glomerulaire filtratiesnelheid bedraagt 60 mlmin1,73 m² (normaal 90-125 mlmin1,73 m²). Het vermoeden van een postinfectieuze glomerulonefritis wordt later bevestigd door een stijging van de antistreptolysinetiter en een verlaagde concentratie van complementfactor C3 in het serum. De oorzaak van de hypertensie is overvulling ten gevolge van een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid.

Door de combinatie van diureticatoediening en vochtbeperking valt patiënte 2 kg af en daalt haar bloeddruk tot normale waarden. Haar nierfunctie herstelt zich binnen 2 weken, zodat zij in goede toestand kan worden ontslagen. Poliklinisch gaat het uitstekend met haar. De complementwaarde is bij controle na 8 weken weer normaal. De eerste maanden na het ontstaan van de poststreptokokken-glomerulonefritis heeft zij nog microscopische hematurie gehouden; die is spontaan verdwenen.

Bij patiënt C, een jongen van 5 maanden, verlopen de eerste 3 maanden na de geboorte zonder problemen. Sindsdien is hij erg huilerig, drinkt hij matig en spuugt hij af en toe. Hij komt onvoldoende in gewicht aan, waarbij zijn curve van gewicht naar lengte een afbuigend verloop toont. Als hij 5 maanden oud is, krijgt hij een gegeneraliseerde convulsie. In verband met een insufficiënte ademhaling wordt hij geïntubeerd. De eerste meting van het zuur-basenevenwicht na intubatie toont een ernstige metabole acidose (pH: 7,05; basenoverschot: -20). Er volgt vlot herstel, zodat hij na 1 dag gedetubeerd kan worden. Er is in deze periode geen oorzaak voor de convulsie gevonden. Hierna blijft patiënt aanvallen houden, waarbij hij erg huilerig is, bleek ziet en slecht drinkt. Voor het eerst wordt de bloeddruk gemeten: 180120 mmHg (60 mmHg boven de P₉₅). De oogarts vindt hypertensieve afwijkingen in fundo. Op het ECG zijn afwijkingen aanwezig passend bij linker-ventrikelhypertrofie. Bij lichamelijk onderzoek worden geen verdere afwijkingen gevonden. De berekende glomerulaire filtratiesnelheid is 70 mlmin1,73 m², normaal voor de leeftijd. Echografie van de nieren toont een kleine rechter nier en een normale linker. De Tc-ggm-tiatide-scan laat een functieverdeling zien van 40:60 ten nadele van de kleine rechter nier. De combinatie bij een zuigeling van zeer ernstige hypertensie en een kleine nier, zonder urineweginfecties in de anamnese, kan passen bij een stenose van de A. renalis. Deze diagnose wordt bij onze patiënt later bevestigd door middel van perveneuze angiografie. Na het instellen op antihypertensiva gaat het veel beter. De jongen drinkt goed, komt in gewicht aan en heeft geen huilaanvallen meer. Van operatieve correctie wordt voorlopig afgezien gezien de jonge leeftijd van patiënt en de goede reactie op medicamenteuze therapie.

Patiënt D, een meisje van 11 jaar, bezoekt sinds haar 6e jaar de neuroloog met migraine-achtige hoofdpijn. Tijdens het eerste polikliniekbezoek zou de bloeddruk normaal zijn geweest. De laatste 2 jaar is de hoofdpijn van karakter veranderd en in intensiteit toegenomen. Omdat patiënte er de laatste tijd continu last van heeft en 's ochtends misselijk is, bezoekt zij opnieuw de neuroloog. Deze vindt geen afwijkingen. De bloeddruk van patiënte is echter extreem hoog: 200150 mmHg (70 mmHg boven de P₉₅). Zij wordt onmiddellijk opgenomen en met antihypertensiva wordt haar bloeddruk aanvankelijk naar hoog-normale waarden en later naar de P₅₀ voor haar leeftijd teruggebracht (10560 mmHg). De ernstige hoofdpijn verdwijnt, wel blijft patiënte af en toe migraine-achtige hoofdpijn houden. Bij fundoscopie zijn geen hypertensieve afwijkingen aan de retinavaten te zien; het ECG toont linker-ventrikelhypertrofie. Bij navraag vertelt de moeder dat patiënte van haar 7e tot haar 10e 3 maal een urineweginfectie doormaakte. De huisarts behandelde haar hiervoor met antibiotica. Tussen de antibioticakuren door had patiënte ook vaak sterk ruikende urine. Patiënte heeft een lage mictiefrequentie (3 maal per dag). Een ouder zusje is onder behandeling van de kinderarts in verband met vesico-ureterale reflux.

Gezien de voorgeschiedenis met urineweginfecties en de positieve familieanamnese wordt aan een renale oorzaak voor de hypertensie gedacht. Echografisch onderzoek laat geen afwijkingen zien. Scintigrafie met Tc 99m succimer (technetium-99m-dimercaptobarnsteenzuur; DMSA) toont beiderzijds uitgebreide uitsparingen, passend bij pyelonefritis-littekens. Het mictiecystogram toont beiderzijds reflux graad 4 (dat is matige dilatatie en (of) kronkeling van de ureter en een matige dilatatie van nierbekken en calices). Cystometrisch onderzoek laat een hypotonie blaas zien met een capaciteit van 750 ml (normaal: 400 ml). De hypertensie blijkt veroorzaakt te worden door restafwijkingen van pyelonefritiden, die ontstaan zijn na niet herkende hogere-urineweginfecties. De nierfunctie van patiënte is hierdoor verminderd: de berekende glomerulaire filtratiesnelheid bedraagt slechts 65 mlmin1,73 m² (normaal: 90-125 mlmin1,73 m²).

Bij alle besproken patiënten bleek het meten van de bloeddruk uiteindelijk tot de juiste diagnose te leiden. Helaas werd pas laat aan de mogelijkheid van hypertensie gedacht. Dat deze ernstige gevolgen kan hebben, is duidelijk. Patiënt A kreeg linker-ventrikelhypertrofie, patiënt B hypertensieve encefalopathie, patiënt C een afbuigende gewichtscurve en een convulsie met respiratoire insufficiëntie, waarvoor beademing noodzakelijk was, en patiënt D kreeg invaliderende hoofdpijn en een verminderde nierfunctie. De verminderde nierfunctie van patiënt D is het gevolg van refluxnefropathie en is mogelijk verergerd door de zeer ernstige hypertensie.

Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor coronaire afwijkingen, cerebrovasculaire accidenten en nierinsufficiëntie. Onderzoek naar de incidentie van hypertensie bij kinderen wijst op een groot spreidingsgebied, 1-13. Die spreiding is gegeven, omdat in sommige onderzoeken slechts 1 maal de bloeddruk werd gemeten. Indien meer dan 3 maal de bloeddruk werd gemeten, bedroeg de prevalentie van hypertensie minder dan 1.1-4 Primaire hypertensie komt bij kinderen weinig voor: bij 10 van de kinderen met hypertensie wordt geen oorzaak gevonden. Voorspellende factoren voor ontstaan van primaire hypertensie zijn een positieve familieanamnese voor hypertensie, overgewicht, bloeddrukreacties op veranderingen in het dieet (natrium en calcium) en de bloeddrukreactie op psychische en lichamelijke stress. Bij onderzoek op cellulair niveau hebben afwijkingen in het transport van kationen over de celmembraan en insulineresistentie een voorspellende waarde voor het ontstaan van primaire hypertensie.5

Hofman et al. onderzochten in een steekproef van 386 kinderen met jaarlijkse metingen de bloeddruk gedurende 5 jaar longitudinaal. Bij 27 van de jongens en 44 van de meisjes die bij de eerste meting een systolische bloeddruk in de bovenste-10-regio hadden, was dit na 5 jaar nog steeds zo. Voor de diastolische bloeddruk werd dit bij 25 van de jongens en 22 van de meisjes gevonden. Dit impliceert dat er bij kinderen een matige consistentie in de tijd is van ‘hypertensie’ en dat het daarom niet mogelijk is om toekomstige patiënten met hypertensie reeds op jonge leeftijd aan te wijzen.6

Secundaire hypertensie komt bij kinderen veel vaker voor dan primaire: bij 90 van alle hypertensiepatiënten kan namelijk een oorzaak gevonden worden. In een groep van 563 kinderen met secundaire hypertensie was bij 78 de oorzaak renaal, bijvoorbeeld littekens in het nierparenchym na pyelonefritis, bij 12 bestond een A.-renalisstenose en bij 2 een coarctatio aortae.7 Zeldzamere oorzaken voor hypertensie zijn bijvoorbeeld feochromomcytoom, Cushing-syndroom en congenitale bijnierhyperplasie.

De symptomen van hypertensie bij kinderen zijn erg verschillend, soms zijn er zelfs helemaal geen klachten (tabel). Zuigelingen hebben heel aspecifieke symptomen, zoals patiënt C: hij was makkelijk prikkelbaar, hij spuugde af en toe en hij kwam onvoldoende in gewicht aan. Bij zeer ernstige hypertensie kunnen decompensatio cordis, convulsies en bewustzijnsdaling ontstaan. Oudere kinderen kunnen over hoofdpijn klagen en bij ernstige hypertensie tevens over visusstoornissen. Hypertensie kan ook bij oudere kinderen tot een hypertensieve encefalopathie met convulsies, bewustzijnsdaling en zelfs tot een hersenbloeding leiden.1-38

Uit onderzoek is gebleken dat het routinematig meten van de bloeddruk bij alle kinderen door de schoolarts niet zinvol is. De meting neemt relatief veel tijd in beslag, terwijl de kans dat een kind zonder klachten hypertensie heeft erg klein is.9 De bloeddruk dient op indicatie van de symptomen en (of) een positieve familieanamnese gemeten te worden. De bloeddruk wordt bij kinderen gemeten met een band die tweederde van de bovenarm bedekt. Een te brede band geeft een fout-lage bloeddrukwaarde. De uitslagen moeten vergeleken worden met referentiewaarden van kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht.10 Een vaak voorkomende oorzaak van het miskennen van hypertensie bij kinderen is dat de bloeddruk wel gemeten is, maar niet vergeleken met de bloeddrukcurve voor de leeftijd en het geslacht om de percentielwaarde te bepalen. Op grond van deze curve kan de indicatie om de hypertensie te behandelen worden gesteld. Een licht verhoogde bloeddruk (95) met orgaanbeschadiging, zoals hypertensieve retinopathie en linker-ventrikelhypertrofie, en een matig verhoogde bloeddruk (10-20 mmHg boven de P₉₅), ook als er geen orgaanbeschadiging is, dienen te worden behandeld.1-3 In figuur 1 blijkt de bloeddruk van patiënt A boven de P₉₅ te liggen, zowel diastolisch als systolisch. Indien er twijfel bestaat of de patiënt echt hypertensie heeft of als sprake zou kunnen zijn van ‘wittejassenhypertensie’, is het zinvol om poliklinisch een 24-uursregistratie van de bloeddruk te maken. Met behulp van niet-invasieve, continue ambulante bloeddrukmeting is er de mogelijkheid om onder verschillende omstandigheden in korte tijd een groot aantal metingen te verrichten, waardoor een beter inzicht in de variabiliteit van de bloeddruk gedurende de dag verkregen wordt (figuur 2).111 Bij 44 van 159 kinderen die verwezen waren in verband met een hoge bloeddruk, bleek bij 24-uursregistratie de bloeddruk normaal te zijn; deze kinderen hadden wittejassenhypertensie.13 De 24-uursbloeddrukregistratie kan ook heel nuttig zijn bij de evaluatie van de therapie met antihyptertensiva.

Dames en Heren, met deze ziektegeschiedenissen hebben wij willen aantonen dat het lichamelijk onderzoek bij kinderen die klachten hebben die bij een te hoge bloeddruk kunnen passen, niet compleet is als de bloeddruk niet is gemeten en vergeleken is met referentiewaarden voor geslacht en leeftijd.