Huidafwijkingen en artritis als teken van gonorroe

Dames en Heren,

Het klinisch beeld van een gedissemineerde gonokokkeninfectie is variabel en patiënten met deze aandoening meldden zich dan ook lang niet altijd met symptomen die direct aan de seksueel overdraagbare aandoening ‘gonorroe’ doen denken. Een gedissemineerde infectie treedt op bij minder dan 5% van de patiënten die besmet zijn met de bacterie Neisseria gonorrhoeae.1 De meest voorkomende symptomen zijn polyartralgieën, artritis, dermatitis en tenosynovitis.

In deze klinische les beschrijven wij 2 patiënten bij wie de gonokokkeninfectie zich op verschillende manieren uitte. Tevens wijzen wij er op dat adequate antibiotische therapie de klachten snel doet afnemen en ernstige complicaties kan voorkomen.2

Patiënt A, een 23-jarige negroïde vrouw, kwam bij de dermatoloog met pijnklachten aan de huid die sinds 3 weken bestonden. De dermatoloog constateerde rode maculae aan beide handen en rode nodi op beide armen en benen, passend bij erythema nodosum (figuur 1). Er werd een huidbiopt genomen van de plekken van de benen. Histologisch onderzoek van het huidbiopt bevestigde het beeld van erythema nodosum (figuur 2). Omdat patiënte naast de huidafwijkingen ook artralgieën en koorts ontwikkelde in de avonduren, stuurde de dermatoloog haar door naar de internist. Aan de internist vertelde patiënte dat alle symptomen waren ontstaan na de plaatsing van een spiraaltje door de gynaecoloog een maand eerder. De klachten waren progressief en gingen gepaard met gewichtsverlies van in totaal 15 kg bij een verminderde eetlust. Naast bovengenoemde symptomen waren er geen andere klachten.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een niet-afwijkende bloeddruk en een rustige pols. Hart en longen toonden geen afwijkingen; er waren geen souffles over het hart hoorbaar. Het abdomen liet niet-afwijkende darmgeluiden horen, was soepel en er werden geen palpabele weerstanden gevoeld. Op de beide benen, onderarmen en handen waren erythemateuze nodulaire en pustuleuze afwijkingen te zien. Er werden geen aanwijzingen voor een actieve artritis gevonden.

Laboratoriumonderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde een microcytaire anemie met een Hb-concentratie van 6,2 mmol/l (7,5-10,0) en een ‘mean corpuscular volume’ (MCV) van 69 fl (80-100), een trombocytose van 571 x 10⁹/l (150-400), een sterk verhoogd BSE van 79 mm/1e uur (< 19) en een CRP van 74 mg/l (< 10). Het urinesediment was niet-afwijkend.

In verband met de anamnestisch aanwezige, piekende koorts werden poliklinisch bloedkweken afgenomen. Na 5 dagen lieten deze bloedkweken groei van N. gonorrhoeae zien. De nadien afgenomen cervixkweek bleek positief voor zowel N. gonorrhoeae als Chlamydia trachomatis. De aanwezigheid van andere seksueel overdraagbare aandoeningen zoals hepatitis B en C, hiv en syfilis werd uitgesloten.

Bij de plaatsing van het spiraaltje eerder was er geen onderzoek op soa’s verricht, terwijl er 5 jaar daarvoor een kweek positief was voor Chlamydia. De IUD-plaatsing kan het mogelijk hebben gemaakt dat de gonokokken de bloedbaan bereikten. In dat geval was er dus sprake van een iatrogene oorzaak voor de gedissemineerde gonokokkeninfectie.

Patiënte werd opgenomen voor intraveneuze toediening van ceftriaxon, in afwachting van het antibiogram. Al haar klachten verdwenen binnen 48 h na aanvang van de behandeling. Na 4 intraveneuze giften ceftriaxon werd er overgegaan op orale therapie met doxycycline 200 mg dd gedurende 7 dagen om ook de geconstateerde Chlamydia-infectie adequaat te behandelen. De geïsoleerde N. Gonorrhoeae bleek hier ook gevoelig voor te zijn. In overleg met de gynaecoloog werd besloten het IUD te verwijderen. De gynaecoloog schreef een andere vorm van anticonceptie voor, namelijk een medroxyprogesterondepot.

Patiënt B, een 32-jarige vrouw, werd na bemiddeling door de huisarts met spoed doorgestuurd naar de reumatoloog met het verhaal van een plots ontstane zwelling van de linker enkel. Aanvankelijk verbeterde deze zwelling spontaan na 10 dagen. Een aantal dagen later ontwikkelde ze echter opnieuw pijnklachten ter plaatse van de linker enkel en tevens in de linker knie. De knie was sterk gezwollen en warm, waardoor ze moeite had met lopen. Ze had onvoldoende baat bij gebruik van diclofenac en indometacine. Patiënte had eenmaal het idee koorts te hebben. Verder had zij zelf een klein rood puistje aan de achterzijde van haar rechter bovenbeen bemerkt.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een niet-afwijkende bloeddruk en een rustige pols. Hart, longen en abdomen toonden geen bijzonderheden. Op de achterzijde van het rechter bovenbeen werd een klein ulcus met een rode hof gezien en de linker knie toonde een flinke artritis. De reumatoloog verrichtte een punctie van de linker knie waarbij troebel gewrichtsvocht werd verkregen. Aan de rechter enkel rond de pezen werd een synovitis gezien. Er was aan beide voeten een vermoedelijke artritis van het tweede tot en met het vierde metatarsofalangeale gewricht (MTP-gewricht II-IV). Enkele dagen later ontstond er een dorsale extensoren-tenosynovitis van de rechter pols.

Laboratoriumdiagnostiek toonde een verhoogd CRP van 157 mg/l met een verhoogde bezinking van 51 mm/1e uur en een leukocytose van 11,3 x 10⁹/l. Het gewrichtsvocht bevatte 76,8 x 10⁹/l leukocyten.

Het restant van een pusteltje dat bij het lichamelijk onderzoek was gevonden en de mededeling van patiënte dat ze nooit eerder pustels had gehad, deed bij de reumatoloog het vermoeden ontstaan op een infectie met N. gonorrhoeae. De gynaecoloog maakte daarom een cervixuitstrijkje, wat samen met de kweek van het gewrichtsvocht van de linker knie positief was voor N. gonorrhoeae. De PCR bleek negatief voor C. trachomatis. De bloedkweken toonden geen groei.

Patiënte werd opgenomen voor behandeling met ceftriaxon 2 g intraveneus gedurende 10 dagen. Hierop verdwenen de klachten snel. Ze kon na 10 dagen in goede conditie worden ontslagen. Onderzoek naar hepatitis B en syfilis bleek negatief. Op uitdrukkelijk verzoek van patiënte werd er geen verdere diagnostiek naar hiv verricht.

Beschouwing

Epidemiologie

Een gedissemineerde gonokokkeninfectie ontstaat als gonokokken zich via de bloedbaan verspreiden. Dit kan vanuit de tractus urogenitalis, het rectum, de keel en de ogen.1 De mucosale infectie met gonorroe die voorafgaat aan disseminatie, verloopt bij de meeste patiënten symptoomloos.

Een gedissemineerde gonokokkeninfectie komt ongeveer 3 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.1,2 De grootste risicofactor voor disseminatie is namelijk de menstruatie. Bij ongeveer de helft van de aangedane vrouwen beginnen de symptomen binnen een week na de eerste dag van de menstruatie. Hierbij spelen mogelijk hormonale factoren een rol. Ook de verminderde zuurgraad van de genitale secreties gedurende de menstruatie kan van invloed zijn.

Andere risicofactoren zijn zwangerschap, abortus en plaatsing van een spiraaltje, zoals bij patiënte A. Haar eerdere besmetting met Chlamydia had bij deze patiënte aanleiding kunnen zijn om een hernieuwd onderzoek naar soa’s te overwegen. De NHG-standaard ‘Het spiraaltje’ adviseert namelijk om onderzoek te doen naar seksueel overdraagbare aandoeningen bij afwijkende fluor, maar ook bij een verdachte anamnese.

Zeldzame risicofactoren voor een gedissemineerde gonokokkeninfectie zijn congenitale of verworven complementdeficiënties voor C5, C6, C7 of C8.2

Klinische manifestaties

Patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie zijn in te delen in 2 groepen op basis van de aan- of afwezigheid van artritis.1-4 De eerste groep heeft vaak een trias van tenosynovitis, huidafwijkingen en polyartralgieën. De acute fase wordt gekenmerkt door koorts en klachten van algehele malaise die verdwijnen als de ziekte zich verder uitbreidt. De tenosynovitis wordt vaak gekenmerkt door meerdere tegelijkertijd ontstoken pezen. Dit geldt met name voor de pezen van polsen, vingers, enkels en tenen. De huidafwijkingen zijn vaak pijnloos. Vaak zijn er per individu maar 2-10 afwijkingen op het lichaam zichtbaar en zeker niet meer dan 50. Het betreft met name pustuleuze afwijkingen, maar ook hemorragische maculae, papels, bullae en nodulaire afwijkingen. Slechts in enkele gevallen zijn urticaria en erythema nodosum beschreven. Typerend voor de huidafwijkingen is dat zij alleen onder het niveau van de hals voorkomen. Er zitten dus vrijwel nooit afwijkingen op de schedel, het gezicht en de mond.1,2

De tweede groep heeft uitsluitend een monoartritis of asymmetrische polyartritis in meestal de knieën, polsen en enkels. Bij de meeste patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie die zich tot een arts wenden met artritisklachten, is dit niet voorafgegaan door polyartralgieën of huidafwijkingen.

Er zijn ook casussen beschreven waarin patiënten klachten uit beide groepen hebben. De klachten beginnen dan vaak met de trias tenosynovitis, huidafwijkingen en polyartralgie, waarna alsnog een al dan niet septische artritis ontstaat.2

Een gedissemineerde gonokokkeninfectie die niet op tijd is ontdekt, kan zich ook uitten in perihepatitis, endocarditis, myocarditis en meningitis. Sinds de komst van antibiotica komen deze vormen echter veel minder vaak voor.2,4

Diagnostiek

Zoals hierboven beschreven komen patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie vaak niet bij de arts met symptomen die direct aan een seksueel overdraagbare aandoening doen denken. Dikwijls verloopt de infectie aan de slijmvliezen van cervix, keel, anus of rectum door gonokokken namelijk symptoomloos. Gedurende anamnese en lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan de hierboven beschreven symptomen. Vooral bij de combinatie van gewrichtsklachten met pijnloze pustuleuze huidafwijkingen moet bij de differentiaal diagnose ook worden gedacht aan een gonokokkeninfectie. De huidafwijkingen zijn vaak kortstondig aanwezig. Bij een artritis e causa ignota bij jonge patiënten zal een reumatoloog zeker altijd naar huidafwijkingen vragen, omdat de kans op een gonokokkenartritis dan veel groter is dan op een stafylokokkenartritis. Daarnaast is navraag naar recent seksueel risicogedrag van belang. Bij vrouwen vraagt men tevens naar de menstruele cyclus.

Bij iedere verdenking op een gedissemineerde gonokokkeninfectie dient er onderzoek te worden gedaan naar een N. gonorrhoeae-infectie. Om N. gonorrhoeae aan te tonen kan een kweek of een nucleïnezuuramplificatietest (bijvoorbeeld PCR) worden verricht van bloed, pustels of synoviale vloeistof. Het voordeel van een kweek is dat er een resistentiepatroon wordt bepaald. De amplificatiemethode heeft als voordeel dat de resultaten minder afhankelijk zijn van transport en dat deze test gemakkelijk kan worden gecombineerd met diagnostiek naar Chlamydia.

Bij 70-80% van de patiënten met een gedissemineerde gonokokkeninfectie wordt een genitale, anorectale of faryngeale gonokokkeninfectie gevonden. Het komt echter zelden voor dat in het synoviaal vocht of in de huidafwijking daadwerkelijk N. gonorrhoeae wordt gevonden. In de periode 1976-1986 werd uit een groep van 12 patiënten met een gonorroïsche infectie slechts bij 3 patiënten een N. gonnorrhoeae gekweekt uit het synoviaal vocht. De overige patiënten hadden positieve kweken uit het urogenitale gebied of uit de tractus digestivus.5 Toch dient wel altijd een punctie voor microscopie en kweek te worden verricht om andere aandoeningen in de differentiaaldiagnose uit te sluiten.

Bij gonorroe komt dikwijls een co-infectie voor met C. trachomatis: bij 20% van de mannen en bij 40% van de vrouwen. Daarom moet ook hierop laboratoriumonderzoek worden ingezet. Tevens wordt screening op lues, hiv en hepatitis B geadviseerd. Daarnaast moeten recente seksuele partners van de patiënt eveneens op N. gonorrhoeae worden onderzocht, zoals vermeld in de Nederlandse en Amerikaanse richtlijnen.3,4

Bij gewrichtsklachten moet er in de differentiaaldiagnose ook worden gedacht aan een septische artritis met andere verwekkers of aan een endocarditis. Een acute reumatoïde artritis of reactieve artritis kan een soortgelijk beeld geven. Verder kan nog worden gedacht aan een sarcoïdose en medicatie-geïnduceerde artritis. Ook een hepatitis B- en een acute hiv-infectie moeten in de differentiaal diagnose van artralgieën worden opgenomen. Deze kunnen tevens een polyartitis veroorzaken.6 Als er sprake is van een erythema nodosum is de differentiaaldiagnose erg breed.

Behandeling

De aanbevolen behandeling voor een gedissemineerde gonokokkeninfectie is vooralsnog intraveneuze toediening van ceftriaxon 1g per 24 h. Na verbetering van de klinische symptomen dient de behandeling met intraveneus ceftriaxon minimaal 24-48 h te worden voortgezet. Na deze periode kan er op geleide van het antibiogram worden overgestapt naar orale therapie om de minimale duur van 7 dagen therapie af te ronden.3,4 Wanneer de gonorroestam in vitro gevoelig is voor doxycycline en er is sprake van een gecombineerde infectie met Chlamydia dan is dit antibioticum een goede keuze.

Recent werd in het Tijdschrift een sterke toename van chinolonresistentie bij gonokokkenstammen in Nederland beschreven. In 2002 waren nog slechts 6,6% van de gonokokken resistent. Gegevens van het project ‘Gonokokkenresistentie tegen antibiotica surveillance’ (GRAS) van het RIVM toonde in 2006 een stijging tot 38%.5,6,8 Recent zijn de resistentiepercentages van 2009 gepubliceerd: 53% van de gonokokkenstammen was resistent tegen ciproxin en 57% tegen doxycycline.9 Er is dus geen plaats meer voor chinolonen in de empirische behandeling van een gedissemineerde gonokokkeninfectie bij afwezigheid van een antibiogram. De hoge biologische beschikbaarheid na orale toediening en de goede weefselpenetratie maken het nog wel een goed alternatief middel bij een bewezen gevoeligheid.

Dames en Heren, in deze les hebben wij de epidemiologie, diagnose en behandeling van een gedissemineerde gonokokkeninfectie beschreven. Hoewel dit ziektebeeld weinig voorkomt, moet er bij bepaalde huidafwijkingen, polyartritis, tenosynovitis en al dan niet septische artritis ook worden gedacht aan een gedissemineerde gonokokkeninfectie. Voor diagnostiek moeten kweken of amplificatietesten worden verricht op bloed, synoviaal vocht en van een genitale uitstrijk. Co-infectie met Chlamydia komt frequent voor. De initiële behandeling van een gedissemineerde gonokokkeninfectie is meestal klinisch en bestaat uit intraveneuze toediening van ceftriaxon. Op geleide van het resistentiepatroon kan er echter al snel na verbetering worden overgegaan op orale antibiotica.

Leerpunten

• Een gedissemineerde gonokokkeninfectie kan een variabel klinisch beeld opleveren; tenosynovitis, huidafwijkingen, polyatralgieën en artritis zijn de meest voorkomende symptomen.

• Intraveneuze toediening van ceftriaxon is de behandeling van eerste keus.

• Na klinische verbetering van de symptomen kan op geleide van een antibiogram gestart worden met orale antibiotica

• Bij gonorroe komt dikwijls een co-infectie voor met Chlamydia trachomatis.