Hoogteziekte

Dames en Heren,

Over hoogteziekte is in dit tijdschrift al een aantal keren geschreven.12 Hoogteziekte kan voorkomen boven 3000 meter. Hoofdpijn, misselijkheid en algehele malaise zijn lichte symptomen van hoogteziekte en hiervoor is geen behandeling nodig. Perifeer oedeem wordt ook beschouwd als een lastige, maar onschuldige vorm van hoogteziekte. Met langzame acclimatisatie en het vermijden van overmatige lichamelijke inspanning in de eerste dagen kan men de meeste klachten voorkomen. Waarschijnlijk is vooral de hoogte waarop de overnachtingen plaatsvinden van belang. Een goede richtlijn is om per nacht niet meer dan 300 meter te stijgen. De gevoeligheid voor hoogteziekte kan tussen mensen zeer verschillen. Individuen reageren echter redelijk gelijkmatig. Mensen die de eerste keer geen last van hoogteziekte hebben, zullen in het algemeen bij volgende gelegenheden ook weinig of geen last ondervinden, in tegenstelling tot mensen die wel veel klachten hebben.3 Ondanks uitgebreid onderzoek hiernaar is er nog weinig inzicht in de oorzaken van die verschillende gevoeligheid.

In de afgelopen jaren zag ik een aantal patiënten die problemen hadden met aanpassing aan grote hoogte. Het betrof hier voornamelijk mensen met een chronische ziekte, die zich afvroegen of zij met die aandoening naar hoogtes konden gaan of gezonde mensen die klachten op grote hoogte kregen. Ik wil u van deze laatste groep een aantal voorstellen.

Patiënt A is de echtgenote van een man die voor zijn werk gedurende het grootste deel van het jaar in een dorpje in Peru woont, op een hoogte van 4500 meter boven zeeniveau. Patiënte klaagde over misselijkheid, hoofdpijn en kortademigheid bij inspanning. Deze klachten begonnen elke keer ongeveer 6 uren na aankomst in het dorp. Zij gebruikte daar dan enkele malen per dag een tablet paracetamol voor. Dit hielp goed tegen de hoofdpijn, maar nam de andere klachten niet weg. Na 3 dagen namen de klachten in ernst af en na een week waren alle verschijnselen verdwenen. Bij verdere anamnese had zij geen klachten. Zij gebruikte geen medicatie. Bij oriënterend laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld, evenmin bij röntgenonderzoek van de thorax en elektrocardiografie. Ik adviseerde haar om 2 dagen voor vertrek te beginnen met acetazolamide 1 dd 500 mg, 's morgens in te nemen. Twee weken nadat zij vertrokken was, stuurde zij een ansichtkaart, waarop zij schreef dat zij voor het eerst geen klachten had ondervonden. Bijwerkingen van acetazolamide had zij niet gekregen.

Patiënt B is een gezonde ingenieur in de petrochemische industrie die voor zijn werk regelmatig naar mijnen in Bolivia moest vliegen. Deze mijnen zijn gelegen op een hoogvlakte, op 5000 meter boven zeeniveau. Enkele dagen na aankomst begonnen zijn enkels op te zwellen en werd hij zwaarder. Zijn totale gewichtstoename bedroeg meestal rond de 4 kg. Twee dagen na terugkeer in Nederland kwam dan een forse diurese op gang, waarbij zijn gewicht weer tot de normale waarde afnam. Bij verdere anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Ook hem adviseerde ik om 2 dagen voor vertrek te beginnen met het innemen van acetazolamide 1 dd 500 mg. Met deze maatregel heeft hij geen oedeem meer gehad; wel had hij wat last van tintelingen in de vingers (een bekende bijwerking).

Patiënt C is een expeditieklimmer. Meerdere malen heeft hij verschijnselen gehad van hoogteziekte en 2 maal maakte hij een periode van hoogtelongoedeem door. Hij had geprobeerd om acetazolamide te gebruiken, maar moest het gebruik hiervan staken wegens misselijkheidsklachten. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Nadat ik met hem nog eens alle adviezen over langzame acclimatisatie had doorgenomen, adviseerde ik hem om bij het begin van de klachten te beginnen met nifedipine 4 dd 10 mg. Bovendien adviseerde ik hem om op expedities een draagbare drukzak mee te nemen. Na terugkeer vertelde hij dat hij weer een aanval van longoedeem had gehad. Het gebruik van nifedipine stelde hem in staat om af te dalen, waarna de klachten afnamen.

Patiënt D was tijdens een skivakantie in Zwitserland door een helikopter geëvacueerd wegens longoedeem. In het ziekenhuis was hem geadviseerd om nader onderzoek te laten verrichten. Hij was een enthousiast klimmer die al eerder in de Himalaya op grote hoogte geweest was. Daar had hij ook al een periode van hoogtelongoedeem meegemaakt. Bij lichamelijk onderzoek werd een mid- tot laatsystolische souffle gehoord, graad 36, alsmede een geaccentueerde tweede toon aan de linker sternumrand. Het ECG toonde een sinusritme met aanwijzingen voor vergroting van het rechter atrium. Röntgenonderzoek van de thorax toonde een opvallende pulmonale vaatboom.

Revisie van de foto's uit Zwitserland toonde longoedeem, vooral in de linker onderkwab. Er waren geen aanwijzingen voor redistributie of pleuravocht. Omdat een cardiale afwijking werd vermoed, werd een catheterisatie uitgevoerd. Er werd een afwijkende drainage van een tweetal longvenen (uit de rechter boven- en middenkwab) in de bovenste V. cava gevonden. Het atriumseptum was intact; de drukken in de A. pulmonalis waren normaal, evenals de pulmonale vaatweerstand. Er bestond dus een kortsluiting, waarbij bloed zonder de grote circulatie te passeren rondging in de kleine circulatie. De pulmonalesystemische bloedstroomratio was 2,6.4

Patiënt kreeg het advies om zich te laten opereren. Wegens afspraken met andere alpinisten besloot hij toch weer op expeditie te gaan. Ondanks profylaxe met acetazolamide kreeg hij weer op 6400 meter hoogtelongoedeem dat met nifedipine en afdalen bestreden werd. Na terugkomst werd de anomalie chirurgisch opgeheven. Nadien heeft patiënt nog meerdere tochten gemaakt zonder dat hoogtelongoedeem optrad. Hierbij beklom hij onder andere de Mont Blanc (4800 meter). Zijn inspanningstolerantie is zeer verbeterd.

Patiënt E, een 32-jarige vrouw kwam met klachten van kortademigheid bij inspanning en hoogteziekte op het spreekuur. Wegens migraine gebruikte zij 3 maal daags 80 mg propranolol. Bij lichamelijk onderzoek werd alleen een trage polsslag van 48 per minuut gevonden. Bij biochemisch en ECG onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Zij kreeg het advies om in overleg met haar neuroloog om te zien naar andere medicatie voor haar migraine.

De beschreven patiënten ondervonden problemen bij het gaan naar het hooggebergte. Op grote hoogte treden verschillende aanpassingsmechanismen in werking. De belangrijkste hiervan betreft een verandering in de regulering van het ademminuutvolume. Op zeeniveau wordt het ademminuutvolume zeer nauwkeurig geregeld door het ademcentrum. Bij gezonde mensen is dit ademcentrum zeer gevoelig voor veranderingen van de P_CO2. Indien de P_CO2 stijgt, neemt het ademminuutvolume toe. Een andere prikkel voor toename van het ademminuutvolume is een daling van de zuurstofspanning in het bloed (P_O2). Dit begint echter pas bij een zuurstofspanning in de atmosfeer van ongeveer 13 kPa en verschilt tussen individuen. Deze zuurstofspanning wordt op 3000 meter gevonden. Een gevolg van dit toegenomen ademminuutvolume is dat de P_CO2 daalt (pH stijgt). Dit op zich heeft weer een remmende invloed op het ademcentrum. Dat de reactie van het ademcentrum op daling van de P_O2 niet optimaal is, wordt geadstrueerd door de observatie dat bij veel mensen op grote hoogte Cheyne-Stokes-ademen optreedt. Met pulsoxymetrie worden dan ernstige dalingen van de zuurstofverzadiging vastgesteld. Een verminderde stijging van het ademminuutvolume bij hypoxie lijkt in sommige onderzoeken een risicofactor voor het krijgen van hoogteziekte te zijn.5 Een lichte stijging van de bloeddruk in de A. pulmonalis is een normale reactie op hypoxie. Sommige mensen reageren op hypoxie echter met een meer uitgesproken stijging van deze bloeddruk; ook dit lijkt het ontstaan van hoogtelongoedeem in de hand te werken.6 Dit onderzoek is echter niet routinematig uit te voeren.

Helaas is het niet in alle gevallen mogelijk om strikt aan de adviezen met betrekking tot langzame acclimatisatie vast te houden. Dit heeft vooral vervelende gevolgen voor mensen die in een kort tijdsbestek vele bergen willen beklimmen of bij mensen die voor hun beroep regelmatig naar grote hoogtes moeten reizen. Patiënten A en B illustreren de praktische onhaalbaarheid van onze adviezen. Door hun levensomstandigheden konden zij zich niet veroorloven om iedere keer weer veel tijd te besteden aan het acclimatiseren. Deze problemen worden vooral in Zuid-Amerika gezien. Er liggen nogal wat ertsmijnen op grote hoogte en de reistijden zijn kort bij gebruik van vliegtuig of trein, waardoor acclimatisatie bijna onmogelijk is.

Acetazolamide is werkzaam gebleken bij het voorkomen van hoogteziekte.78 Het is een koolzuuranhydraseremmer; in de nier wordt hierdoor de terugresorptie van bicarbonaat geremd, waardoor een lichte metabole acidose ontstaat. Hierdoor zal tijdens door hypoxie veroorzaakte hyperventilatie het ademminuutvolume kunnen toenemen, zonder dat remming ontstaat door de dalende P_CO2. Tijdens gebruik van acetazolamide treden minder nachtelijke saturatiedalingen op.9 Bovendien ontstaat een lichte diurese, waardoor mogelijk de hoeveelheid longwater afneemt. De bijwerkingen zijn in het algemeen niet ernstig en meestal beperkt tot wat tintelingen in de vingers en soms een lichte misselijkheid. Sommigen, zoals patiënt C, kunnen dit middel echter niet verdragen. In dat geval dienen andere adviezen gegeven te worden.

Nifedipine wordt gebruikt bij mensen met een acuut hoogtelongoedeem. Het veroorzaakt een snelle daling van de verhoogde bloeddruk in de A. pulmonalis en een verbetering van de arteriële zuurstofspanning. Waarschijnlijk hierdoor verminderen de verschijnselen van het hoogtelongoedeem snel.10 Het slachtoffer voelt zich meestal zoveel beter dat hij in staat is om op eigen kracht af te dalen. Nifedipine kan ook preventief gebruikt worden bij mensen die al een keer hoogtelongoedeem meegemaakt hebben.11

Van dexamethason is aannemelijk gemaakt dat het hoogteziekte kan voorkomen; dit middel heeft echter zoveel bijwerkingen dat het niet voor deze indicatie wordt voorgeschreven.1213 Wel kan dexamethason gebruikt worden bij acute ernstige verschijnselen van hoogteziekte.14

Een drukzak is een draagbare zak waar een patiënt met hoogteziekte in kan liggen. Zijn tochtgenoten kunnen dan met behulp van een voetpomp in die zak een druk creëren die hoger is dan de ter plaatse heersende luchtdruk. Hierdoor treedt meestal een verbetering van de zuurstofverzadiging en een afname van de symptomen van hoogteziekte op. Onlangs werd de behandeling van hoogteziekte met de drukzak of met dexamethason (8 mg oplaaddosis, gevolgd door 4 mg iedere 6 uur) prospectief vergeleken. Beide middelen bleken effectief. De drukzak lijkt vooral een snelle verbetering van de conditie van de patiënt te geven, maar na een aantal uren worden de symptomen van de hoogteziekte weer heviger.15 Dexamethason geeft een wat geleidelijker afname van de symptomen, maar de verbetering blijft langduriger aanwezig.16 Mede gezien de eenvoud van de behandeling met dexamethason lijkt deze behandeling te verkiezen boven het gebruik van de drukzak.

Bij de meeste mensen die op grote hoogte aanpassingsproblemen hebben, wordt geen oorzaak hiervoor vastgesteld. Soms echter kan het ontstaan van hoogteziekte wijzen op een onderliggende aandoening. Zo werd bij een groep patiënten met hoogtelongoedeem die door Sutton et al. beschreven werden, vastgesteld dat zij slechts aan één zijde een longslagader hadden.9 Ook bij onze patiënt D werd een oorzaak voor zijn neiging tot hoogtelongoedeem gevonden. Opgemerkt moet nog worden dat zijn hoogtelongoedeem ontstond op niet zo grote hoogte. Door de afwijkingen die bij hem gevonden werden, werd verdere steun verkregen voor de theorie dat een toegenomen bloedstroom door de A. pulmonalis van groot belang is bij de pathofysiologie van het acute longoedeem op grote hoogte.1718 Dat het hoogtelongoedeem niet meer optrad na correctie van deze aangeboren afwijking versterkt deze opvatting.

Bij patiënte E spreekt het voor zich dat een zo hoge dosering van ?-blokkers remmend werkt op haar inspanningstolerantie. Vooral op hoogte zal dit duidelijk worden, omdat dan een relatief geringe inspanning al een forse toename van het hartminuutvolume noodzakelijk maakt vanwege de lage zuurstofspanning en de onderverzadiging in het arteriële bloed. Na beëindiging van het propranololgebruik verbeterde haar inspanningstolerantie aanmerkelijk.

Dames en Heren, de effecten van een lage zuurstofspanning op het menselijk lichaam zijn zeer wisselend en hebben vele gevolgen. De beschreven patiënten hebben allen op hun eigen manier hun verblijf in het hooggebergte kunnen veraangenamen door een aantal eenvoudige maatregelen.