Achtergrond en het waarom van de studie
De standaardbehandeling van acute cholecystitis is een laparoscopische cholecystectomie.1 Bij hoogrisicopatiënten is de morbiditeit van deze operatie aanzienlijk, tot 41%; de mortaliteit loopt op tot 4,5%.2-8 Bij deze patiëntgroep wordt de galblaas percutaan gedraineerd als alternatieve en mogelijk veiligere behandeling, met een effectiviteit van 91% op korte termijn. Draingerelateerde complicaties treden op bij 6% van de patiënten en ongeveer 30% krijgt een recidiefcholecystitis waarvoor meestal alsnog een cholecystectomie geïndiceerd is.6 Er is geen gerandomiseerd of prospectief onderzoek gedaan waarin de behandelingen met elkaar vergeleken worden. Daardoor wordt de keuze van behandeling in de praktijk bepaald door de voorkeur en specialisatie van de chirurg of radioloog, en ontbreekt een evidence-based advies in nationale en internationale richtlijnen.9
Vraagstelling
Is laparoscopische cholecystectomie of percutane drainage de behandeling van voorkeur bij hoogrisicopatiënten met acute cholecystitis? Wij kijken hierbij naar de proceduregerelateerde morbiditeit en…
Artikelinformatie
Hoogrisicopatiënten met acute cholecystitis
Het inclusiecriterium van de chocolate trial is een APACHE-II score van 7-14. Geen van de onderzoeken waaraan u refereert bij de vaststelling dat de morbiditeit en mortaliteit bij hoogrisicopatiënten aanzienlijk is hanteert echter de APACHE-II score om deze patiënten te identificeren. De Nederlandse richtlijn galsteenziekte heeft alleen bij ernstige comorbiditeit de niveau B aanbeveling: “Percutane galblaasdrainage is een waardevolle alternatieve behandeling voor operatie, met name bij inoperabele patiënten (ASA IV).” Verder geldt de niveau A aanbeveling: “Een acute cholecystitis dient bij voorkeur direct geopereerd te worden (arbitrair binnen 1 week).”
Een ASA I patiënt zonder comorbiditeit met een APACHE-II score van 7 die volgens de richtlijn direct geopereerd dient te worden wordt in de Chocolate trial dus als een hoogrisicopatiënt beschouwd (bv een 65 jarige man zonder comorbiditeit met een temperatuur van 38,8° C en leuko’s van 15.0) en heeft 50% kans om met een percutane galblaasdrainage behandeld te worden.
De systematische review uit 2009 die door u geciteerd wordt (referentie 6) concludeert na een uitgebreide vergelijking tussen cholecystectomie met percutane galblaasdrainage het volgende: “om deze behandelingen te kunnen vergelijken in oudere en of kritiek zieke patiënten zijn strikte inclusiecriteria noodzakelijk. Oudere septische patiënten (bv ASA >2, leeftijd >80 jaar, met sepsis, maar geschikt voor algehele anesthesie) met acute cholecystitis, gediagnosticeerd met echografie, zouden gerandomiseerd kunnen worden tot percutane drainage of laparoscopische cholecystectomie.”
Dat er nu patiënten zonder enige contra-indicatie voor een laparoscopische cholecystectomie behandeld worden met een percutane drainage verbaast me gezien de Nederlandse richtlijn en de huidige zeer lage mortaliteit van een laparoscopische cholecystectomie (bij patiënten ouder dan 65 jaar 0,5% onder 14023 patiënten in 6 studies, zoals beschreven in hetzelfde review artikel). Lieven Velden, AIOS medische microbiologie