Richtlijnen vormen de basis voor ons medisch handelen, maar ze zijn lang niet altijd effectief of praktisch toepasbaar. Kunstmatige intelligentie kan helpen de kloof te dichten tussen richtlijn en praktijk.
Om de kindergeneeskundige zorg continu te kunnen verbeteren, is het van belang dat het medisch handelen zoveel mogelijk gebaseerd is op de recentste wetenschappelijk onderbouwde inzichten, die zijn vastgelegd in richtlijnen. De richtlijn ‘Licht traumatisch schedel-/hersenletsel’ (LTH) uit 2010 wordt nog steeds gehanteerd.1 Ten tijde van de invoering van de richtlijn was de doelstelling dat er 30% minder CT-scans zouden worden gemaakt. In 2014 bleek echter dat er bijna twee keer zoveel CT-scans werden gemaakt.2 Uit een survey uit 2016 onder artsen die verantwoordelijk zijn voor de opvang van kinderen met een trauma capitis bleek tevens dat bijna de helft zich niet aan de richtlijn houdt.3 De meest gerapporteerde reden om af te wijken van de richtlijn was dat de arts het op basis van de klinische presentatie niet eens was met het door de richtlijn voorgestelde beleid.
Dit voorbeeld illustreert de beperkingen van richtlijnen wanneer er…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Praktische wijsheid belangrijker dan richtlijnen
De auteurs stellen: "Richtlijnen vormen de basis voor ons medisch handelen en moeten de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg verbeteren." Echter, de basisopdracht van het medisch handelen is een ethische en die is vastgelegd in de medische eed (1) als: "zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen, lijden verlichten ..." etc. Richtlijnen zijn bij het vervullen van die basisopdracht in het dagelijks medisch werk slechts een hulpmiddel bij het zo goed mogelijk inpassen van wetenschappelijk verworven inzichten. In mijn proefschrift (2) heb ik betoogd dat voor het geven van goede medische zorg, dus zorg die beantwoordt aan de in de medische eed gestelde einddoelen, praktische wijsheid nodig is, meer dan richtlijnen. Om die reden zou het ontwikkelen van praktische wijsheid in medische praktijken meer prioriteit moeten hebben.
In hun pleidooi voor het integreren van richtlijnen in het epd, zodat o.a. geautomatiseerde data-extractie mogelijk wordt, gaan de auteurs bovendien voorbij aan de praktische problemen van richtlijntoepassing. Upshur (3) beschreef al in 2014 een toename van in PubMed vermelde klinische richtlijnen van 73 in 1990 tot meer dan 7500 in 2012. Dat zijn er inmiddels nog veel meer geworden. Welke richtlijnen willen zij precies integreren in welk epd? En wat te doen met patiënten die zich melden met vage klachten of op wie geen van de bekende richtlijnen goed past of bij wie, vanwege co-morbiditeit, onderling tegenstrijdige richtlijnen zouden moeten worden ingezet?
Big data en kunstmatige intelligentie kunnen ongetwijfeld veel betekenen in de gezondheidszorg en mogelijk ook worden ingezet om die zorg op onderdelen te evalueren of verbeteren. Voor het vervullen van de opdracht alle patiënten goede op hen afgestemde medische zorg te geven helpt het ontwikkelen van praktische wijsheid meer en beter.
1. KNMG. (2004) Nederlandse artseneed. Utrecht: KNMG uitgave.
2. Bontemps-Hommen, Marij Practical wisdom: the vital core of professionalism in medical practices. Proefschrift Universiteit voor Humanistiek.
3. Upshur, R. (2004) Do clinical guidelines still make sense? Annals of Family Medicine, 12(3), 202-203.
Marij Bontemps-Hommen, kinderarts n.p.
reactie auteurs
Wij danken collega Bontemps-Hommen voor haar reactie op ons pleidooi. Wij zijn het uiteraard eens met de basisopdracht van het medisch handelen zoals die in de eed is vastgelegd. Richtlijnen zijn dan ook niet het doel, maar het middel om beter aan deze basisopdracht te voldoen.
U stelt dat praktische wijsheid belangrijker is dan richtlijnen. Praktische wijsheid, zoals in uw proefschrift gedefinieerd, houdt in dat de dokter bekwaam is te ontdekken wat moraal relevant is, hoe te besluiten, hoe te handelen én hoe te leren van wat eerder niet goed gedaan is. De dokter kan onderscheiden wat algemeen is, en meer specifiek, en handelt daarnaar. Wij vinden dit prachtig geformuleerd, en denken dat ons pleidooi hieraan bijdraagt.
U stelt dat wij voorbij gaan aan de praktische problemen van richtlijntoepassing. Wij proberen deze juist echter bloot te leggen in onze bijdrage. Dat illustreren wij aan de hand van de huidige richtlijn LTH, die jaren nadat gebleken is dat deze in de praktijk niet functioneert zoals verwacht, nog steeds in gebruik is. Dokters wijken er dan ook te pas en te onpas vanaf. Het landelijk programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’ is een onderdeel van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg.1,2 In dit programma is er aandacht voor het implementeren, evalueren en aanpassen van richtlijnen om de beste en doelmatige zorg voor de patiënt te leveren.
Richtlijnen functioneren niet goed door gebreken in de interne en externe validiteit en door problemen in de praktische toepasbaarheid. Om die gebreken en problemen tijdig bloot te leggen is het van essentieel belang dat richtlijnen goed geëvalueerd worden. Doet de richtlijn in de praktijk wel wat we ervan verwachten? Dit gebeurt echter in onvoldoende mate, wat de zorg niet ten goede komt. Het integreren van richtlijnen in het epd en het automatiseren van de data-extractie maakt dit vele malen eenvoudiger.
Goed geëvalueerde richtlijnen, gebaseerd op grote hoeveelheden ‘real world data’, waar mogelijk vormgegeven als risicocalculators, zullen bijdragen aan de mogelijkheden voor de dokter en patiënt om samen een zo goed geïnformeerd mogelijk besluit te maken. Het is, zoals u stelt, lang niet altijd het geval dat een patiënt precies binnen één richtlijn past. Dat wil nog niet zeggen dat we helemaal geen uitspraken kunnen doen op basis van eerder opgedane kennis. De kern van Evidence Based Medicine is dan ook: het door klinische expertise samenbrengen van de klinische factoren, de voorkeuren van de patiënt én het best beschikbare bewijs. Ons pleidooi richt zich voornamelijk op het verhogen van de kwaliteit van het bewijs. Praktische wijsheid raakt meer aan de genoemde klinische expertise en is zeker ook van groot belang.
Sam Louman, ANIOS Kindergeneeskunde
Frans B. Plötz, Kinderarts en klinisch onderzoeker