De arts en de patiënt zijn gebaat bij een goede verstandhouding. Een goede arts-patiëntrelatie zou zelfs helend kunnen werken. Maar waar ligt het evenwicht tussen betrokkenheid en distantie in die relatie? Het NTvG ging op zoek naar de persoonlijke kijk van artsen.
artikel
Sommige artsen geloven niet in ‘professionele afstand’ – een term die tijdens artsenopleidingen vaak gehanteerd wordt – maar juist in ‘professionele nabijheid’. Bestaat er een ideale balans? En welke factoren spelen daarin een rol?
Het NTvG interviewde internist-oncoloog Inge Baas, huisarts Emel Biçer en orthopedisch chirurg Albert van Houten over hun persoonlijke ervaringen op dit terrein. Daaraan voegden Evelyn van Weel-Baumgarten, gepensioneerd huisarts/universitair hoofddocent medische consultvaardigheden, en Maria van den Muijsenbergh, gepensioneerd huisarts en emeritus hoogleraar gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg, een beschouwing toe.
Internist-oncoloog Inge Baas
‘Thuis is thuis en werk is werk’
Op de werkkamer van Inge Baas staat een grote bos verse bloemen. Net gekregen van een van haar patiënten. De bos is zo groot dat je pas in tweede instantie de kast ziet die erachter staat, vol met presentjes, kleine kunstwerkjes en kaartjes die de internist-oncoloog in de loop der de jaren van haar patiënten heeft gekregen. Ze koestert de verschillende items, pakt er iets uit en vertelt een verhaal over de betreffende patiënt.
Deze dierbare objecten laat ze met opzet op haar werkkamer in het UMC Utrecht staan en niet bij haar thuis. Omdat ze werk en privé niet te veel in elkaar over wil laten lopen. ‘Thuis is thuis en werk is werk’.
Tijdens het gesprek blijkt dat die grens minder hard is dan haar woorden doen vermoeden. Zo werd ze kortgeleden tijdens haar wintersportvakantie nog door een collega gebeld over een van haar patiënten. Dan vindt ze het geen enkel probleem om even mee te denken over haar patiënt, onderaan de skipiste.
Naast de patiënt staan
Baas is ‘niet van de afstand’. Ze wil voor mensen zorgen zoals ze zou willen dat er voor haar moeder gezorgd wordt. ‘Mensen moeten het idee hebben: die dokter is er voor mij, die zorgt ervoor dat ik krijg wat er mogelijk is. Binnen de oncologie zie je vaak dat patiënten bang zijn om een behandeloptie te missen. Het is belangrijk dat ze erop kunnen vertrouwen dat ze de allerbeste behandeling krijgen. En dat ze ook nee kunnen zeggen als ze iets níet willen. Ik wil daarbij naast de patiënt staan en samen uitzoeken wat de beste behandeloptie is voor die patiënt – voor zover mensen dat aankunnen.’
Binnen die relatie met de patiënt deelt Baas best veel. Ze geeft soms haar mobiele nummer aan patiënten die in de laatste levensfase verkeren. ‘Het geeft hun een veilig gevoel dat ze me kunnen bellen als er echt iets heel ergs is. In de meeste gevallen maken patiënten er helemaal geen gebruik van. Soms krijg ik een appje over hoe het gaat. Of van de partner “ze slaapt nu”, of “ze is overleden”. Dat komt dan wel binnen. Dat mag ook; dat doet recht aan de situatie, want ik ken zo’n patiënt vaak al heel lang.’
Een enkele keer slaat ze een arm om haar patiënt heen. Baas laat een rouwkaart zien van een overleden patiënte, die ze lang behandeld heeft voor borstkanker die een aantal keer terugkwam. ‘Toen de borstkanker de laatste keer was teruggekomen, besprak ik de behandelopties met haar. Daarbij voelde ik al dat ze geen behandeling meer zou willen, maar het was op dat moment nog te vroeg voor haar om dat uit te spreken. Bij vertrek hebben we elkaar een omhelzing gegeven. We wisten allebei dat we elkaar niet meer zouden zien.’
Regie houden
Maar er zijn ook grenzen in de behandelrelatie. Naar begrafenissen van patiënten gaat Baas niet. Dat heeft ze een keer gedaan, aan het begin van haar opleiding tot internist, en dat hakte er flink in. Er stond een schoolklas met zonnebloemen en toen ze na de dienst langs de familie liep, wilde iedereen haar even vasthouden. Ze was een paar weken van slag. ‘Ik dacht: dit nooit meer.’
Een heel enkele keer komt ze bij een patiënt thuis. Om afscheid te nemen of als iemand is overleden en de partner wil laten zien ‘hoe mooi ze erbij ligt’. Maar dat zijn uitzonderingen en eigenlijk komt het Baas te dichtbij. ‘Ik kom liever niet in de wereld van de patiënt. In het ziekenhuis is de afstand tussen arts en patiënt duidelijk, door de omgeving, de witte jas. Dat is anders als je in iemands privéomgeving komt. Ik heb dan een knoop in mijn maag. Maar mensen waarderen het enorm.’
Baas kan zich niet zo snel nadelen bedenken van de soms best innige band die ze met haar patiënten opbouwt. Ze houdt de regie, al vindt ze het omgaan met alle narigheid die ze ziet met de jaren wel moeilijker worden. ‘Nu ik wat ouder ben komen de mensen die ik zie overlijden dichterbij in leeftijd. En weet ik ook beter wat het leven je allemaal brengt. Ik zie een hoop ellende, soms zou ik wel weer even een patiënt willen hebben die niets ernstigs heeft. Het is iets van de laatste jaren dat het me meer raakt, meer binnenkomt.’
‘Ik zie veel liefde’
Maar het is niet alleen maar kommer en kwel, benadrukt ze. ‘Ik ga nog elke dag met veel plezier naar mijn werk. Ik zie veel liefde en daar word ik heel blij van. Dat het in mijn vak om leven en dood gaat, is juist ook wat ik er mooi aan vind. Het gáát ergens over. Dat vraagt een bepaalde betrokkenheid bij patiënten.’
Huisarts Emel Biçer
‘De deur van de praktijk staat altijd open’
Dat je heel dichtbij mensen mag komen, maakte dat Emel Biçer voor het huisartsenvak koos. Ze wil een laagdrempelige en betrokken gezinsarts zijn, die er niet alleen is voor de ellende, maar ook voor de mooie momenten in het leven. Als patiënten net een kindje hebben gekregen bijvoorbeeld. ‘Dat is niets ernstigs, maar het hele gezin verandert er wel door.’
De praktijk van Biçer ligt op een groen terrein in de buurt van het Deventer Ziekenhuis. Het voelt er huiselijk en de assistentes begroeten je meteen vriendelijk als je binnenkomt. Dat is precies de sfeer waar ze naar streeft, vertelt ze later. De deur staat altijd open en patiënten mogen de hele dag bellen.
Grenzen aangeven
Hoe dichtbij iemand precies mag komen, verschilt per patiënt, zegt Biçer. Dat doet ze voornamelijk op gevoel en het verlenen van goede zorg is daarbij leidend. ‘Een jonge vent laat ik niet snel heel dichtbij komen, omdat ik niet wil dat gebaren verkeerd opgevat worden. Ook een heel claimend persoon houd ik wat meer op afstand, omdat het niet goed is voor die patiënt als die zo afhankelijk van je wordt. Maar een oud vrouwtje dat het zwaar heeft en eenzaam is, krijgt een knuffel.’
Er is weleens een patiënt geweest, een jonge man van haar leeftijd, die met haar probeerde te flirten. ‘Hij zei: “Ik kom hier toch zo graag, ik vind je zo’n fijne dokter.” Toen heb ik gezegd: ik ben je dokter, niet meer en niet minder. Hij lachte dat een beetje weg, maar de grens was duidelijk.’
Ze merkt ook weleens dat Turkse mensen haar anders benaderen vanwege haar eigen Turkse roots. ‘Dan denken ze soms: jij bent ook Turks, dus dan regel je dat wel even voor mij. Dan houd ik afstand, want zo werk ik niet. Want of je nou een Turkse, Nederlandse of Afrikaanse achtergrond hebt, dat maakt mij niet uit. Voor mij is iedereen gelijkwaardig en ik lever de zorg waarvan ik denk dat die voor jou goed is.’
In de huiselijke sfeer van haar praktijk, mogen haar patiënten haar tutoyeren en is iedereen welkom. Maar, hoe betrokken ze zich ook voelt bij patiënten: privé is privé en werk is werk. Dat is een harde scheiding.
En wat als je een patiënt tegenkomt?
Biçer woont in de stad waar ze werkt en komt dus weleens patiënten tegen. ‘Dat vind ik niet vervelend, al ligt het er wel een beetje aan wie ik tegenkomt. Met de ene patiënt maak ik even een praatje, maar als ik iemand tegenkom met wie het wat minder lekker loopt, zeg ik alleen gedag.’ Ze heeft een keer meegemaakt dat ze tijdens het hardlopen achtervolgd werd door een patiënt van een collega, die ze als waarnemer had gezien. ‘Ik had hem gevraagd om weg te gaan en toen hij dat niet deed, heb ik de politie gebeld. Die waren er gelukkig binnen 5 minuten.’
Terughoudend met persoonlijke informatie
Met het delen van persoonlijke informatie is Biçer terughoudend. ‘Ik denk dat je daar heel erg mee moet oppassen, het gaat dan al gauw over jou en dat is juist niet de bedoeling. Als je iets over jezelf deelt, moet je je heel erg bewust zijn van het doel daarvan. Ik doe dat alleen als het bijdraagt aan goede zorg. Bij vrouwen die net moeder zijn geworden en heel onzeker zijn bijvoorbeeld. Dan leg ik uit dat die gevoelens heel normaal zijn en dat ik die zelf ook had.’
Orthopedisch chirurg Albert van Houten
‘Mensen moeten zich over durven geven’
Je kunt aan de schoenen van Albert van Houten zien wat er die dag op het programma staat. Sneakers betekent sportpoli, nette schoenen: reguliere kniepoli. De orthopedisch chirurg denkt na over elk element dat kan bijdragen aan een goede relatie met de patiënt: van de kwaliteit van de koffie in de wachtkamer en de sportshirtjes aan de muur tot de schoenen die hij draagt.
Van Houten werkt bij Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON), een orthopedische kliniek in Hengelo. Hij is gespecialiseerd in knieoperaties en heeft een druk spreekuur; hij ziet zo’n 36 tot 48 mensen per dag. Tijdens een consult probeert hij zo snel mogelijk in te schatten wat de slagingskans van een revalidatietraject is. ‘Revalideren kost veel tijd en energie. Ik moet uitzoeken op welk niveau een patiënt wil terugkomen en of de patiënt het revalidatietraject dat daarvoor nodig is, aankan. Als mensen weinig tijd hebben om te revalideren, of ze missen motivatie, dan heeft dat consequenties voor de behandeling.’
Die vertrouwensband met de patiënt is niet alleen belangrijk voor het inschatten van de optimale zorg, maar ook voor de operatie. ‘Zo’n operatie is een enorm life-event. Mensen moeten zich over durven geven, niet alleen aan mij maar ook aan andere zorgprofessionals, zoals fysiotherapeuten, waar ik veel mee samenwerk.’
Over jezelf vertellen
Bij het contact te maken met zijn patiënten schroomt Van Houten niet om informatie over zichzelf te delen. ‘Bij iemand met jonge kinderen zeg ik bijvoorbeeld dat ik weet hoe druk dat is. Dan kunnen we dieper ingaan op het combineren van een druk gezinsleven met een revalidatietraject. Ineens staat iemand er dan bij stil: ik kom van mijn werk, haal de kinderen van de opvang, we eten, ik breng ze naar bed. Wanneer ga ik dan naar de fysio? Hoe ga ik dat regelen?’
Mensen onderschatten vaak wat de impact is van een sportblessure, zegt Van Houten. ‘Als voetbal, basketbal of hockey je lust en je leven is, dan is er weinig heftiger dan een blessure zoals een voorste-kruisbandletsel. Het revalidatietraject duurt vaak maanden tot een jaar; je mist je sociale contacten, bent het teamgevoel kwijt en je sportieve doelen worden op korte termijn vaak niet bereikt. Er wordt best veel gehuild in mijn spreekkamer.’
Om die impact enigszins te helpen relativeren, vertelt Van Houten soms over zijn eigen sportblessures. ‘Ik heb mijn sleutelbeen gebroken en mijn knieschijf uit de kom gehad. Dat vertel ik soms aan patiënten om te laten zien dat ze niet de enige zijn met zo’n blessure. Of ik zeg dat ik ook niet meer kan hardlopen en dat dat inderdaad heel vervelend is, maar ook weer niet het einde van de wereld. Het is wat het is en vaak blijkt er meer mogelijk dan je vooraf denkt.’
Secretaresse in de spreekkamer
In die spreekkamer zit ook een secretaresse. Zij typt mee tijdens het consult en regelt de orders en brieven. Van Houten vindt het een bijkomend voordeel dat er iemand meekijkt in de spreekkamer. ‘Sommige dames hebben bijvoorbeeld niet helemaal het juiste ondergoed aan en er worden soms flirterige opmerking gemaakt. Dan ben ik blij dat er iemand bij zit. Je bent toch bang dat je een keer wordt aangeklaagd, zeker in de tijd van #metoo-affaires.’
Bereikbaar tijdens vakantie
Aan sommige patiënten geeft Van Houten zijn werknummer of werkmailadres. ‘Dan is de route wat sneller. Ik heb bijvoorbeeld een patiënt geopereerd met een knie die een half uur volledig uit de kom heeft gestaan. Het doel is dat hij weer gaat lopen, terwijl hij altijd een superactieve man was die veel sportte. Hij gaat een heel zware tijd tegemoet. Of een 18-jarig meisje met een wondinfectie die bleek te worden veroorzaakt door een zeldzame bacterie. Dan geef ik mijn werknummer zodat ze me op de hoogte kan houden, ook op mijn vakantie. Ik ben op mijn vakantie sowieso altijd bereikbaar. Dat hoort erbij.’
‘Je bent niet hun vriend’
Van Houten heeft nog niet meegemaakt dat een patiënt te dichtbij kwam. Maar toen hij in een kroeg drie patiënten tegenkwam, vond hij dat niet helemaal prettig: ‘In mijn spreekkamer ben ik goed voorbereid en weet ik alles over een patiënt, maar ik zie zo veel mensen, in een kroeg weet ik al die details niet meer. Dat vind ik lastig. Voor hen is het een life-event, voor mij is het mijn dagelijkse werk. Ze verwachten misschien dat ik die informatie paraat heb. Het zal meespelen dat ik in de kroeg de controle niet heb. Zo’n ervaring weerhoudt me er wel van om te verhuizen naar de plek waar ik werk.’
Hoewel Van Houten zichzelf niet ziet als een heel zakelijke dokter, zijn er wel grenzen. ‘In de spreekkamer kan ik best even meegaan in een lolletje. Maar als er een jonge gast tegenover me zit die dronken zijn knie heeft verdraaid en me vraagt of weleens naar bepaalde festivals ga, dan kap ik dat vrij snel af. Ik ben niet hun vriend. Dat moet je je als dokter ook goed realiseren.’
Reactiekader
De balans tussen betrokkenheid en distantie: het blijft koorddansen
Door: Evelyn van Weel, universitair hoofddocent medische consultvaardigheden, en Maria van den Muijsenbergh, emeritus hoogleraar gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg, Radboudumc
Een goede balans tussen professionele afstand en nabijheid is in het belang van artsen en patiënten. Discussies hierover beperken zich vaak tot het perspectief van de professional, met vragen als wanneer je je telefoonnummer geeft. Veel essentiëler lijkt ons nabijheid in het contact. Als het contact goed is, accepteert de patiënt makkelijker dat ook de arts grenzen heeft. Voor goed contact is adequate communicatie essentieel. Empathische communicatie en het betrekken van de context van de patiënt in het contact, maakt de zorg effectiever en leidt tot betere gezondheidsuitkomsten.
Effectieve consulten vergen een dialoog met inbreng van twee kanten. En natuurlijk geldt net zo goed ook voor patiënten dat wat prettig en nabij voelt, of juist afstandelijk, per persoon verschilt. Hoe verder een patiënt van onszelf afstaat, bijvoorbeeld door een andere moedertaal en culturele achtergrond, hoe moeilijker het is om aan te voelen wat de juiste nabijheid bij deze patiënt is. In sommige culturen is aanraking heel normaal in het intermenselijk contact, in andere is het maken van oogcontact brutaal.
Uit de interviews met Baas, Biçer en Van Houten blijkt dat grenzen niet voor iedere dokter en bij iedere patiënt hetzelfde zijn. Verschillen tussen beroepsgroepen kunnen hierbij een rol spelen. Oncologen, zoals Baas, hebben vaak langdurig en intens contact met patiënten, zodat zij hun patiënten steeds beter leren kennen. Daardoor voelen zij beter wat tussen henzelf en hun patiënten het beste werkt. Toch voelt voor Baas bij een patiënt in huis komen té dichtbij. Het moge duidelijk zijn dat dit bij huisartsen anders is: zij gaan op huisvisite. Zij kennen veelal de leefomgeving van hun patiënten. Ook voor huisartsen gelden evenwel grenzen.
Waar de grens ook ligt, voor elke arts geldt tot op zeker hoogte, zoals Biçer stelt: ‘privé is privé en werk is werk.’ Ook voor chirurgen is een zekere nabijheid van belang, ook al zijn hun contacten met patiënten soms kortdurend. Dat komt duidelijk naar voren in het interview met Van Houten als hij spreekt over het inschatten van de motivatie voor een revalidatietraject.
Louter medisch-technisch handelen zonder persoonlijke betrokkenheid schept te veel afstand en werkt averechts. Voor elke beroepsgroep blijken communicatieve vaardigheden – en dus onderwijs hierin – belangrijk. Voor een effectieve behandelrelatie is een nabijheid noodzakelijk die de patiënt laat voelen dat de arts naast hem of haar staat, een nabijheid waarin de arts belangstelling, inlevingsvermogen en adequate communicatievaardigheden aan de dag legt. Dit is overigens zelden mogelijk in een teleconsult, zonder direct contact. De invulling van die nabijheid verschilt van patiënt tot patiënt, en van arts tot arts. Je kunt niet zeggen wat goed is en wat fout: het blijft altijd weer koorddansen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reacties