Heupartrose: nepbehandeling gelijk aan fysiotherapie

In de conclusie stel je fysiotherapie gelijk aan de onderzochte manuele therapie incl. thuisoefeningen. Fysiotherapie is breder en omvat ook uitleg, stimulans om te bewegen, hulp bij acceptatie van de beperkingen, vinden van alternatieve sportmogelijkheden..

Maar belangrijker voor mij als huisarts is de vraag: hoe moet ik, als huisarts, deze nepbehandeling operationaliseren? Ik zal geen fysiotherapeut kunnen vinden die nep UG toepast.  Is ook onderzocht of (nep)gel alleen dezelfde resultaten geeft ? Als dat zo is dan zou ik er iets mee kunnen, anders is “consequenties voor de praktijk” loos. Het geeft wel stof tot nadenken dat de pijnscores na manuele therapie minder daalden dat na nep-UG en gel, maar andere fysiotherapie helpt kennelijk wel, althans vergeleken met “niets” doen. Dit laatste is onverkoopbaar aan onze moderne zorgconsumenten.

Wat wilde je bereiken met  deze bespreking van dit onderzoek? En waarom plaatste de redactie dit?

Ik was gevraagd door het NTvG om een korte samenvatting te schrijven over dit artikel waarin oa nepbehandeling werd onderzocht. Het is interessant om te zien dat de uiteindelijke resultaten van beide trial-armen niet verschillen. Dat is ook wat ik opgeschreven heb. Ik heb de resultaten wat dat betreft niet mooier of slechter gemaakt dan wat werkelijk onderzocht is. 

In eerdere onderzoeken is ook vergeleken met niets doen, maar de uitkomsten daarvan zijn niet conclusief. 

Het KNGF heeft een verzoek gedaan bij het NTvG om de conclusie van mw. Uijen, waarin gesteld wordt dat het niet zinvol zou zijn om patiënten met heupartrose door te wijzen voor fysiotherapie, aan te passen. Helaas wil het tijdschrift hier niet toe over gaan; daarom plaatsen wij dit bericht. Het KNGF is van mening dat de conclusie van mw. Uijen onjuist is, en wil graag aandacht voor de verklaringen die door de auteursgroep van het artikel worden gegeven voor het niet-significante verschil.

De studie van Bennell et al. (JAMA, 2014) is een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial bij 102 patiënten met heupartrose waarbij twee fysiotherapeutische behandelingen van 12 weken met elkaar vergeleken zijn:

i) een experimentele behandeling, bestaande uit manueeltherapeutische verrichtingen, oefeningen, voorlichting/advies en indien nodig het gebruik van een wandelstok; en

ii) een nepbehandeling, bestaande uit de toepassing van inactief ultrageluid en een gel zonder werkzaam bestanddeel.

Uit dit onderzoek bleek dat beide groepen significant en klinisch relevant verbeterden in pijn en fysiek functioneren, maar zonder een verschil in effect tussen de groepen. De volgende verklaringen voor de niet gevonden meerwaarde van de experimentele fysiotherapiebehandeling boven een nepbehandeling kunnen gegeven worden:

1) Inhoud en intensiteit experimentele behandeling: het experimentele behandelprogramma had meerdere modaliteiten die binnen een tijdsbestek van 30 minuten per sessie aangeboden dienden te worden. Dit heeft waarschijnlijk geleid tot een te lage dosis per modaliteit.

2) Rol fysiotherapeut in controlebehandeling: Fysiotherapeuten uit de controlegroep hoefden minder verrichtingen uit te voeren, waardoor zij meer tijd hadden om met hun patiënt in gesprek te gaan. Typerende bevinding was dat bijna de helft van de patiënten uit de groep met nepbehandeling (42%) dacht de ‘echte’ behandeling te hebben gekregen, waaruit mogelijk een grote waardering van de patiënt voor de fysiotherapeut uit blijkt.

De niet aangetoonde meerwaarde is tegenstrijdig aan meerdere studies, waarin oefentherapie met of zonder manueel therapie bewezen effectief (Fransen et al, Cochrane 2014) en kosteneffectief (Abott et al, OA Cart 2013) gebleken is bij heupartrose. Ook zou een heupvervangende operatie mogelijk uitgesteld kunnen worden met oefentherapie (Svege et al, ARD 2013). In de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie wordt daarom de toepassing van gesuperviseerde oefentherapie en verschillende manueeltherapeutische verrichtingen bij heupartrose aanbevolen of ter overweging gegeven.

De suggestie die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gegeven wordt dat fysiotherapie bij heupartrose niet zinvol zou zijn, is daarom onjuist. De therapeutische relatie tussen fysiotherapeut en patiënt lijkt juist een belangrijk werkingsmechanisme te zijn. (Huis)artsen dienen daarom doorverwijzing naar fysiotherapie bij heupartrose te overwegen, zowel vanuit patiënten- als kostenperspectief.
 

Jesper Knoop, beleidsmedewerker KNGF

Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) is het niet eens met de conclusie van het artikel waarin ik stel dat een nepbehandeling bij heupartrose gelijk is aan manuele therapie voor wat betreft pijn en bewegingsbeperking.

Uit het onderzoek van Bennel et al (JAMA, 2014) blijkt dat in beide groepen een verbetering van pijn en bewegingsbeperking optreedt, maar zonder verschil tussen beide groepen. Het KNGF stelt dat er twee verklaringen te geven kunnen zijn waarom er geen verschil is gevonden tussen beide groepen.

Ten eerste zou de duur van de manueel therapeutische behandeling (30 minuten per sessie) te kort zijn. Eigen ervaring leert echter dat mijn patiënten met heupartrose toch zeker niet langer dan 30 minuten per sessie behandeld worden door de fysiotherapeut. Dat is natuurlijk slechts de ervaring van alleen mij als huisarts. Maar een korte zoektocht in Google naar de behandelduur van manuele therapie laat zien dat 30 minuten per sessie vaak voorkomt. Van de eerste 10 gevonden hits geven 7 manueel therapeuten aan een behandelduur te hebben van 15-30 minuten. Twee therapeuten hebben een behandelduur van 30-45 minuten en slechts 1 therapeut doet een uur over een sessie. Al deze therapeuten zijn overigens aangesloten bij KNGF of de Nederlandse Vereniging van Manuele Therapie (NVMT). De NVMT is erkend door de KNGF.

De tweede verklaring voor het niet gevonden verschil zou volgens KNGF kunnen liggen in het feit dat de therapeut in de controlegroep minder verrichtingen hoefde uit te voeren en daarom dus meer tijd had om met hun patiënt in gesprek te gaan. Deze verklaring vind ik zeer plausibel en heb ik in mijn artikel ook beschreven. Hier zijn wij het dus met elkaar eens. Het is zeer goed voorstelbaar dat contact met een hulpverlener (wat deze hulpverlener dan ook doet) al therapeutisch werkt. Maar daarvoor hoeft de patiënt mijns inziens niet noodzakelijkerwijs naar de fysiotherapeut.

Het KNGF stelt tenslotte dat de niet aangetoonde meerwaarde in strijd is met eerder onderzoek. Dit klopt echter niet. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan waarbij fysiotherapie wordt vergeleken met manuele therapie of met niets doen. Deze onderzoeken gaan echter voorbij aan het gegeven dat het contact met een hulpverlener (wie dan ook) al therapeutisch kan werken. Om dit effect mee te nemen moet er dus onderzoek uitgevoerd worden waarin patiënten ook geïncludeerd kunnen worden voor een nepbehandeling waarin ze wel het therapeutische contact met de hulpverlener hebben. En dat is nu juist wat Bennel et al. hebben gedaan. Ik zie dan ook geen reden om mijn conclusie waarin ik stel dat een nepbehandeling bij heupartrose gelijk is aan manuele therapie voor wat betreft pijn en bewegingsbeperking te veranderen. 

Dr. Annemarie Uijen, huisarts en onderzoeker Radboudumc