Het zwevende-ribsyndroom: een veelal niet herkende oorzaak van pijnklachten

Dames en Heren,

Pijnklachten gelokaliseerd in het rechter of linker deel van de bovenbuik komen frequent voor en zijn vaak een reden voor aanvullend onderzoek of verwijzing naar de polikliniek Interne Geneeskunde. Er is een breed scala van differentiaaldiagnostische overwegingen. Frequent wordt verwezen vanwege het vermoeden van symptomatisch galsteenlijden of afwijkingen in het colon. Aanvullend onderzoek levert vaak geen afwijkingen op. De patiënt en diens behandelend arts worden dan geconfronteerd met onbegrepen klachten. Aan het zwevende-ribsyndroom wordt zelden of nooit gedacht.

Het zwevende-ribsyndroom is, vaak onder heel verschillende benamingen, al heel lang bekend. Het wordt echter niet beschreven in de standaardleerboeken, en in de vakliteratuur wordt er nauwelijks aandacht aan besteed. Aan de hand van een aantal ziektegeschiedenissen van patiënten die verwezen werden naar de polikliniek zal dit syndroom nader worden toegelicht.

Patiënt A, een vrouw van 30 jaar met een blanco voorgeschiedenis, kreeg één jaar vóór de verwijzing pijnklachten rechtsboven in de buik. De huisarts had een maagfoto laten verrichten, die geen afwijkingen toonde. Op een echogram van de bovenbuik was een dubieuze afwijking in de lever beschreven; er waren geen galstenen gezien. Patiënte werd nu gestuurd voor nadere analyse.

Anamnestisch was de pijn met name in de rechter bovenbuik en flank gelokaliseerd; de pijn was vrijwel constant aanwezig en nam regelmatig in hevigheid toe, vooral bij een onderuitgezakte houding. Er was geen trauma geweest. Het defecatiepatroon, het aspect van de feces en de kleur van de urine waren normaal. Er was geen samenhang van de klachten met voedselinname. Behoudens geringe refluxklachten leverde een uitgebreide anamnese geen bijzonderheden op.

Bij lichamelijk onderzoek werd een gezonde vrouw gezien met een normale pols en bloeddruk. Aan hart, longen en abdomen werden geen afwijkingen geconstateerd. Wel was er duidelijke drukpijn over het verloop van de onderste ribben aan de rechter kant, met een punctum maximum op het uiteinde van de onderste zwevende rib. Palpatie van het ventrale einde van de onderste rib lokte de pijn in alle hevigheid uit. Aanvullend bloedonderzoek toonde normale hematologische waarden en leverenzymen. Het reeds gemaakte echogram werd bij revisie als normaal afgegeven. De diagnose ‘zwevende-ribsyndroom’ werd gesteld.

Een en ander werd uitgelegd en patiënte kreeg een aantal houdingsadviezen. Bij een controle na 6 maanden waren de klachten verdwenen. Twee jaar later werd zij verwezen in verband met buikklachten die, na aanvullend onderzoek, bleken te berusten op een prikkelbare-darmsyndroom. De pijnklachten in de bovenbuik waren niet meer teruggekomen. In het verloop van de daaropvolgende 4 jaar ging het goed met patiënte.

Patiënt B, een vrouw van 64 jaar, werd met spoed gezien op de polikliniek in verband met plotseling ontstane heftige pijn gelokaliseerd in de linker bovenbuik. Patiënte had twee jaar eerder een wigexcisie van het colon transversum en een sigmoïdresectie ondergaan wegens een villeus adenoom in het colon transversum en een doorgemaakte diverticulitis van het sigmoïd met stenosering. Nadien had patiënte geen noemenswaardige buikklachten meer gehad en was het defecatiepatroon ongestoord. Bij een controlecoloscopie in het kader van follow-up waren enkele divertikels in het colon descendens gezien; er was geen recidief van het villeus adenoom.

Zij klaagde nu over heftige pijn gelokaliseerd in de linker bovenbuik. De pijn was afhankelijk van bewegingen en bepaalde houdingen. Patiënte maakte zich, mede gezien haar voorgeschiedenis, erg ongerust. Er waren echter geen buikklachten, het defecatiepatroon was niet veranderd en de mictie was ongestoord. Bij lichamelijk onderzoek werd een gezond ogende vrouw met een normale pols en bloeddruk gezien. Aan hart, longen en abdomen werden geen afwijkingen geconstateerd. Wel was er grote drukpijnlijkheid over het verloop van de onderste zwevende rib links met een punctum maximum op het uiteinde.

Tijdens het afnemen van de anamnese viel op dat patiënte scheef in de stoel zat. Zij leunde op de linker zijde. Bij verder uitdiepen van de anamnese bleek dat patiënte recentelijk begonnen was met een nieuwe handwerkhobby. Tijdens het uitvoeren van deze hobby boog zij met grote regelmaat zijdelings over de stoelleuning teneinde het hobbymateriaal binnen handbereik te krijgen. De samenhang met deze bewegingen in combinatie met de bevinding bij fysisch-diagnostisch onderzoek leidde tot de diagnose ‘zwevende-ribsyndroom links’.

Patiënte kreeg houdingsadviezen. Tijdens een reguliere polikliniekcontrole 3 maanden later gaf zij aan geen klachten meer te hebben.

Patiënt C, een 75-jarige man, was bekend bij de longarts wegens een status na een duivenmelkerslong en chronische obstructieve longziekte (COPD). Hij werd behandeld met de gebruikelijke inhalatietherapie en gebruikte reeds jaren corticosteroïden in een onderhoudsdosering van 5 mg per dag. Hij werd verwezen door de huisarts in verband met sedert 4 weken bestaande stekende pijn in de linker flank en bovenbuik. De pijn was continu aanwezig en verergerde bij bukken. Er was ook nachtelijke pijn, vooral als patiënt sliep op de aangedane zijde. De anamnese vermeldde verder chronische obstipatieklachten die in essentie niet veranderd waren. De COPD was redelijk onder controle; patiënt hoestte weinig en gaf geen sputum op. Uit de beschikbare polikliniekgegevens bleek dat de lengte van de patiënt in de loop van 18 jaar met 3 cm was afgenomen. De huisarts had reeds een dubbelcontrastbariuminloopfoto laten vervaardigen, waarbij geen afwijkingen aan het colon te zien waren.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke man met een normale pols en bloeddruk gezien. Over de thorax werden laagstaande longgrenzen gevonden. Er waren grove inspiratoire en expiratoire rhonchi hoorbaar over alle longvelden. In het abdomen werden geen afwijkingen gepalpeerd. Wel werd drukpijn aangegeven over de onderste ribben aan de linker zijde. Met name het uiteinde van de onderste zwevende rib was pijnlijk. Bij diepe inspiratie tikte de onderste zwevende rib op de bekkenkam en kon de pijn worden uitgelokt. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien. Echografie van de buik gaf een normale uitslag. De diagnose ‘zwevende-ribsyndroom’ werd gesteld. Een bijkomende uitlokkende factor was de, ongetwijfeld osteoporotische, inzakking van de wervelkolom, door chronisch steroïdgebruik. Dit heeft geresulteerd in een korter worden van de afstand tussen de onderste zwevende ribben en de bekkenkam.

Patiënt kreeg houdingsadviezen. Gedurende de daaropvolgende 5 jaar had hij geen pijnklachten meer.

De diagnose ‘zwevende-ribsyndroom’ wordt niet vaak gesteld. Dit heeft vermoedelijk meer te maken met de onbekendheid van het syndroom dan met het weinig vóórkomen.1 In de literatuur vindt men vele omschrijvingen: ‘slipping rib’, ‘clicking rib’, ‘twelfth rib’, ‘rib-tip syndrome’ en ‘syndrome of hypersensitive xiphoid’.2 De klachten worden vaak toegeschreven aan een viscerale oorzaak. Dit vormt dan ook de reden voor uitgebreid diagnostisch onderzoek, dat uiteindelijk alleen belastend kan zijn voor de patiënt en niets oplevert.3 4

De aandoening werd gerapporteerd bij 1-5 van de patiënten die wegens bovenbuikklachten verwezen werden naar een polikliniek Gastro-enterologie.2

De klinische presentatie zoals beschreven in de casuïstiek is kenmerkend en de klachten zijn reproduceerbaar.5 6 In een periode van 9 jaar werd door mij bij 45 patiënten die verwezen werden vanwege onbegrepen pijnklachten gelokaliseerd in de bovenbuik de diagnose ‘zwevende-ribsyndroom’ gesteld. Deze groep patiënten bestond uit 30 vrouwen en 15 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 56,6 jaar (uitersten: 29-87). De pijn werd rechts aangegeven door 28 (62), links door 15 (33) en beiderzijds door 2 patiënten (4). De pijn wordt beschreven als zeurend, min of meer constant aanwezig en soms in hevigheid toenemend. Er gaven 24 patiënten een duidelijke samenhang aan met bewegingen of lichaamshouding. Slechts 2 patiënten herinnerden zich een trauma dat de aanleiding voor de klachten was; 6 patiënten gaven aan ook 's nachts pijnklachten te hebben; 7 patiënten waren bekend wegens osteoporose. Bij fysisch-diagnostisch onderzoek wordt drukpijn gevonden over het verloop van de onderste ribbenboog. Palpatie van het proximale uiteinde van de eerste of tweede zwevende rib lokt de pijn in alle hevigheid uit. Indien men de patiënt tijdens het consult observeert, valt op dat hij of zij vaak scheef in de stoel zit of hangt. Indien men expliciet navraag doet naar de zithouding, blijkt dat de patiënt bij voorkeur in een leunstoel of op de bank zit met de pijnlijke zijde rustend op de leuning. Ook geeft men nachtelijke pijn aan indien men op de aangedane zijde slaapt. Dit blijkt dan tevens vaak de slaapvoorkeurshouding te zijn, met als gevolg risico op een verstoorde nachtrust. Een uitgestrekte lichaamshouding geeft verlichting van klachten.

Pathofysiologisch is er mogelijk een ruptuur of verslapping van de fibreuze verbindingen van de onderste ribben. Als gevolg hiervan kan het ribkraakbeen (sub)luxeren, waardoor intercostale zenuwen geprikkeld worden.4 7 Soms lijkt een bijna vergeten trauma de oorzaak van de pijn.8 De aandoening komt frequenter voor bij vrouwen.9 Een verklaring daarvoor kan gelegen zijn in het feit dat door osteoporose de lichaamslengte afneemt, waardoor de afstand van de onderste ribben naar de bekkenkam kleiner wordt. Bij iedere ademteug tikt de onderste rib dan tegen de bekkenkam, hetgeen op den duur kan leiden tot chronische periostprikkeling van de rib. Dit fenomeen kan men eenvoudig aantonen tijdens lichamelijk onderzoek: de afstand tussen de onderste zwevende ribben en de bekkenkam tijdens inspiratie en expiratie kan gemeten worden.

De pijnklachten van de patiënt zijn reëel. Als er geen verklaring voor de klachten gevonden wordt, voelen patiënten zich veelal niet begrepen.

De behandeling is eenvoudig en bestaat uit uitleg, geruststelling, houdingsadviezen en eventueel pijnstilling.5 Voor de prognose is het van belang dat de patiënt begrijpt dat het een – niet meer dan hinderlijk – fenomeen betreft, dat goed controleerbaar is. Lokale injectie met lidocaïne kan overwogen worden.4 Indien de klinische presentatie voldoet aan de genoemde beschrijving, dan blijken er na verloop van tijd geen andere afwijkingen aan het licht te komen.2

Dames en Heren, bij een patiënt met pijnklachten gelokaliseerd in de linker of rechter bovenbuik is het zinvol om in de differentiaaldiagnose een zwevende-ribsyndroom te overwegen. Een anamnese waarin ook aandacht gegeven wordt aan lichaamshouding en aan een mogelijke samenhang van de klacht met bewegingen, aangevuld door een gedegen lichamelijk onderzoek waarbij men de onderste ribben palpeert en op het uiteinde van de zwevende ribben drukt, zal de clinicus snel leiden tot het overwegen van deze diagnose. Aanvullend onderzoek kan beperkt blijven. Een houdingsadvies, eventueel gecombineerd met tijdelijke pijnstilling kan de patiënt verder helpen en een frustrerend probleem oplossen.