Het zorgplan als methode en kompas

For elderly people with complex care needs, working with a treatment plan is a method for offering personalized, proactive, integrated care. The treatment plan works as a ‘compass’ because it indicates the key points to focus on in the care for the elderly person. It can take personal wishes and preferences into account, improve the person’s ability to cope independently and involve family and caregivers in the process. The treatment plan provides an overview of the most important problems in all domains and of the professional caregivers involved. In this article we describe the potential opportunities and action points within working with treatment plans. Opportunities include shared decision making, paying attention to functioning and independent coping, and stimulation of care in the community. Action points include organization of care, registration, education and privacy. Drawing up a treatment plan is not an end in itself, but a working method, which takes into account the diversity of the elderly population and the complexity of care giving.

Conflict of interest and financial support: none declared.

In de serie Oud, (g)een probleem? publiceren we het komend jaar een groot aantal artikelen over complexe zorg voor ouderen. De serie is deels gebaseerd op uitkomsten van het onderzoeksprogramma Nationaal Programma Ouderen. Jacobijn Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde in het LUMC, en Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie in het Radboudumc, vormen de gastredactie.

Samenvatting

Bij ouderen met complexe problemen is het werken met zorgplannen een methode voor het bieden van persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg. Het zorgplan werkt als een kompas dat aangeeft waar het in de zorg voor deze oudere om moet gaan. Men sluit aan bij de wensen en voorkeuren van de oudere zelf, verbetert waar mogelijk de zelfredzaamheid en betrekt hierbij de familie en mantelzorgers. Het zorgplan geeft een overzicht van de belangrijkste problemen op alle domeinen en van de betrokken hulpverleners. In dit artikel beschrijven we diverse kansen en ontwikkelpunten voor het werken met zorgplannen. Kansen zijn gezamenlijke besluitvorming, aandacht voor functioneren en zelfredzaamheid, en het stimuleren van wijkgericht werken. Ontwikkelpunten liggen op het vlak van organisatie van zorg, registratie, scholing en privacy. Het maken van een zorgplan is geen doel op zich, maar een manier van werken die recht doet aan de diversiteit van ouderen en aan de complexiteit van de hulpverlening.