Het systolisch hartgeruis

Zie ook de artikelen op bl. 1183, 1187 en 1196.

Elke medicus practicus ausculteert vrijwel dagelijks de thorax en beluistert daarbij ook de harttonen, waarbij een geruis over het hart kan worden opgemerkt. Dit onderzoek wordt zowel verricht bij het algemeen onderzoek van een gezonde of een zieke als bij het zoeken naar een oorzaak voor klachten. Ausculteren van het hart is dan ook een van de eerste klinische handelingen die de medisch student leert en iedere medicus is bekend met de basisprincipes ervan.1

Van de afwijkende bevindingen bij auscultatie van het hart is het systolisch geruis veruit de meest voorkomende. Het kan op elke leeftijd worden waargenomen en de ernst kan variëren van onschuldig tot levensbedreigend. Hoewel het herkennen van de aard van het systolisch geruis in hoge mate afhangt van de ervaring van de onderzoeker, zijn er de laatste decennia belangrijke niet-invasieve onderzoeksmethoden ontwikkeld voor de diagnostiek van een afwijking die leidt tot het ontstaan van het geruis.2 Een groot probleem daarbij is dat het verkrijgen van expertise een verwijzing vergt.

In dit overzicht zal ik aangeven welke eenvoudig vast te stellen kenmerken van systolisch geruis en welke fysisch-diagnostische bevindingen tot een juiste diagnose leiden en wat hun gevoeligheid en specificiteit zijn.

Op het Internet-adres van het Tijdschrift zijn de verschillende vormen van systolisch geruis te beluisteren.

oorzaken van systolisch geruis

Systolische geruisen kunnen bij het gezonde en bij het zieke hart voorkomen. De cardiale ziektebeelden waarbij een systolisch geruis wordt vastgesteld, zijn samengevat in tabel 1. Ook een op zich gezond hart kan een systolisch geruis voortbrengen. Dit berust vrijwel altijd op toegenomen stroomsterkte bij een toegenomen hartminuutvolume, zoals voorkomt bij bloedarmoede, zwangerschap, hyperthyreoïdie, sepsis en nervositeit. Een enkele keer kan een systolisch geruis worden waargenomen bij een normaal hartminuutvolume bij personen met een dunne thoraxwand, zoals pasgeborenen of magere mensen.

eigenschappen van systolisch geruis

Een bekende misvatting is dat de luidheid van het geruis recht evenredig is met de ernst van de hemodynamische stoornis die eraan ten grondslag ligt. Geringe afwijkingen van het hart kunnen luide geruisen voortbrengen en ernstige afwijkingen kunnen gepaard gaan met zachte. Een klein kamerseptumdefect kan een zeer luid geruis veroorzaken en een zeer ernstige mitralisklepinsufficiëntie, zoals bij mitralisklepruptuur na een hartinfarct, hoeft nauwelijks hoorbaar te zijn. De luidheid van een geruis wordt namelijk bepaald door de mate van turbulentie, die weer afhankelijk is van het drukverval tussen twee compartimenten, en door de afstand tussen de oorsprong van het geruis en de stethoscoop. Veel belangrijker dan de luidheid zijn de twee kenmerken: plaats van maximale intensiteit (punctum maximum) en uitstraling van het geruis. Van de vier meest voorkomende systolische geruisen wordt in tabel 2 de plaats van de maximale intensiteit alsmede de uitstraling weergegeven.

Relatie tot de systole

Het bekende derde kenmerk van systolisch geruis is de plaats en de duur in de systole (figuur). Een geruis dat direct aanvangt bij contractie van de kamers en pas ophoudt als deze contractie geheel is geëindigd, is een holosystolisch geruis. Dit wordt derhalve waargenomen bij insufficiëntie van de mitralisklep en van de tricuspidalisklep en bij een defect van het membraneuze septum tussen de kamers, de meest voorkomende vorm van kamerseptumdefect. Het geruis dat wordt veroorzaakt door wervelingen in het gebied van de aortaklep kan per definitie pas aanvangen als de aortaklep zich opent en dit geschiedt meestal enige tijd nadat de contractie is aangevangen en de druk in de linker kamer groter wordt dan die in de aorta. Geruisen van deze aard kunnen korter of langer duren in de systole. Als het systolische drukverschil tussen de linker kamer en de aorta slechts kort duurt, zal het geruis ook kort duren. Bekend is de wat stramme aortaklep bij ouderen. Een dergelijke klep opent zich door toegenomen fibrose niet onmiddellijk en er ontstaat een kortdurende drukgradiënt tijdens de systole (teken van aortaklepsclerose). Het geruis duurt kort en treedt vroeg in de systole op. Ook bij situaties van vergroot slagvolume is vroeg in de systole het oppervlak van de aortaklep relatief te klein, zodat enige turbulentie ontstaat, waardoor een vroeg systolisch geruis wordt gehoord (dit is onschuldig geruis). Bij een belangrijke verkleining van het aortaklepvlak zal het drukverschil tussen linker kamer en aorta gedurende de gehele uitdrijving bestaan en ontstaat een systolisch geruis dat tot en met de sluitingstoon van de aorta (de eerste component van de tweede harttoon) blijft voortduren. Dit wijst meestal op een gefixeerde stenose van de aortaklep (aortaklepstenose). Bij een ernstige aortaklepstenose zijn de klepbladen zo verstijfd (en vaak verkalkt) dat de aortacomponent van de tweede toon onhoorbaar wordt. Ook is het van belang op welk moment in de systole het systolische geruis de grootste luidheid bereikt: hoe later dit is, hoe ernstiger het drukverval over de klep. Immers, bij een ernstige stenose passeert het grootste deel van het slagvolume pas relatief laat in de systole de aortaklep.

Uitstraling

Tenslotte verraadt de uitstraling van een geruis vaak de afkomst ervan. De turbulenties van het bloed worden meegevoerd met de overheersende richting van de bloedstroom. Geruisen die ontstaan in de uitstroombaan van de linker kamer stralen uit langs de grote vaten, zoals de Aa. carotides.

andere signalen

Andere fysisch-diagnostische signalen die kunnen wijzen op belangrijke aandoeningen van het hart zijn palpatoire afwijkingen aan de A. carotis, te weten vertraagde polsgolf (trage ‘upstroke’) of een ‘thrill’, en de aanwezigheid van een vierde harttoon. Deze vullingstoon van de linker kamer wordt boven het 65e levensjaar bij vrijwel iedereen waargenomen en berust op toegenomen diastolische stijfheid van de linker kamer. Deze doffe toon, die het beste te horen is tussen het sternum en de apex, is bij jongere patiënten altijd pathologisch. Als hij wordt gevonden in combinatie met een souffle, is er vrijwel altijd een structurele hartafwijking.

sensitiviteit en specificiteit van kenmerken van geruis en fysische diagnostiek

De moderne, niet-invasieve onderzoekstechnieken hebben het onderzoek naar structurele hartafwijkingen bijzonder vergemakkelijkt. Met Doppler-echocardiografie kan men niet alleen vorm en functie van de hartspier en de hartkamers in kaart brengen, maar ook stroompatronen over de verschillende hartkleppen weergeven. Vroeger was daar hartkatheterisatie voor nodig. Met deze nieuwe technieken is het mogelijk geworden de sensitiviteit en de specificiteit van bepaalde kenmerken van het systolisch geruis en de daarbij behorende fysisch-diagnostische bevindingen te toetsen. De bevindingen bij Doppler-echocardiografie en hartkatheterisatie worden gebruikt als gouden standaard. Opvallend hierbij is dat het beste en het meeste onderzoek is verricht bij patiënten met een geruis over de aortaklep en veel minder en minder goed onderzoek bij patiënten bij wie mitralisklepinsufficiëntie wordt vermoed. Dit is wel enigszins te begrijpen: van de oorzaken van systolisch geruis is aortaklepstenose de gevaarlijkste en aortaklepstenose is veel beter invasief en niet-invasief te kwantificeren dan mitralisklepinsufficiëntie. De aandacht is derhalve vooral gericht op het bevestigen of het uitsluiten van de diagnose ‘aortaklepstenose’ aan de hand van een aantal fysisch-diagnostische bevindingen bij patiënten met een systolisch geruis, passend bij aortaklepstenose.

In twee grote prospectieve onderzoeken naar de waarde van verschillende fysisch-diagnostische kenmerken voor de diagnose ‘aortaklepstenose’ bij patiënten ouder dan 40 jaar met als gouden standaard de bevindingen bij hartkatheterisatie of Doppler-echocardiografie bleek dat een midsystolisch maximum van het geruis, een trage upstroke van de Aa. carotides en uitstraling van het geruis naar de Aa. carotides redelijk goed tot goed correleerden met het bestaan van aortaklepstenose (tabel 3).3 4 Voor het bevestigen van de diagnose ‘ernstige aortaklepstenose’ zijn het midsystolisch maximum van het geruis en een trage upstroke van de Aa. carotides nuttiger dan de uitstraling naar de Aa. carotides. Voor het uitsluiten van deze diagnose daarentegen is de afwezigheid van uitstraling superieur. De bevindingen van upstroke van de carotiden en uitstraling naar de carotiden konden worden bevestigd in een derde onderzoek met 75 patiënten met een systolisch geruis die waren verwezen voor Doppler-echocardiografie.5

Bij ouderen is de upstroke soms moeilijk te beoordelen door atherosclerose van de Aa. carotides. De afwezigheid van de aortacomponent van de tweede toon wijst dan vaak op aortaklepstenose.

conclusies

Veel systolische geruisen blijken onschuldig en kunnen derhalve bij gezonde individuen voorkomen of bij patiënten met een slechts marginaal vernauwde uitstroombaan van de linker kamer. Bepaalde kenmerken van het geruis alsmede waarnemingen aan de A. carotis zijn niet alleen van belang bij het algemeen onderzoek van gezonde personen en van patiënten die om een andere reden worden onderzocht, maar juist ook bij patiënten met klachten die kunnen passen bij een belangrijke klepziekte van het hart. Door de tijd te nemen voor eenvoudige fysisch-diagnostische onderzoeken kan de medicus in de dagelijkse praktijk een ernstige hartafwijking vaststellen dan wel een nodeloos angstige patiënt geruststellen. Indien de arts twijfelt of een geruis functioneel is, kan hij de patiënt altijd naar de cardioloog verwijzen voor Doppler-echocardiografisch onderzoek.