Het subfasciale lipoom van het voorhoofd

Inleiding

Lipomen zijn duidelijk begrensde proliferaties van vetweefsel, vaak van het vetweefsel in de subcutis. Het lipoom is de meest voorkomende mesenchymale tumor en kan door zijn symptoomloze groei vaak een aanzienlijke grootte bereiken voordat kosmetische of functionele bezwaren aan een arts worden voorgelegd. Lipomen treden zowel solitair als multipel op met als voorkeurslokalisaties nek, schouders en bovenarmen, rug en benen.1 Van de lipomen bevindt zich 2 tot 15 op de scalp en het gelaat.2 Het voorhoofd is relatief vaak aangedaan en speciaal hier ziet men een specifieke verschijningsvorm, te weten het subfasciaal gelegen lipoom.3 De klinische kenmerken alsmede de therapeutische implicaties van deze entiteit bespreken wij aan de hand van 3 patiënten.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 54-jarige man, werd verwezen wegens een zwelling zo groot als een duiveëi juist boven de glabella (figuur). De bestaansduur van deze afwijking bedroeg volgens de patiënt zeker 10 jaar. De zwelling had in het vlak van het voorhoofd een afmeting van 2,5 X 3 cm. De horizontale lijntekening van de huid boven de tumor was niet veranderd. De tumor had een vaste elastische consistentie bij palpatie en was niet verbonden met huid. De beweegbaarheid ten opzichte van de ondergrond was minimaal.

Na lokale infiltratie-anesthesie rondom de tumor werd via een kleine horizontale incisie in het verloop van een voorhoofdsrimpel en een verticale incisie in de fascie van de M. occipitofrontalis een subfasciaal gelegen lipoom van 2,5 cm in diameter door middel van stompe dissectie geëxtirpeerd. Histopathologisch onderzoek toonde volwassen vetcellen gescheiden door bindweefselsepta van wisselende breedte. Ook rond het weefsel werd plaatselijk enig bindweefsel waargenomen.

Patiënt B, een 38-jarige man, werd verwezen in verband met een sedert 5 jaar bestaande asymptomatische tumor op het voorhoofd boven de linker wenkbrauw. Bij lichamelijk onderzoek werd ter plaatse een 1 cm grote, vast aanvoelende en op de onderlaag gefixeerde tumor aangetroffen. Via een incisie in de fascie van de M. occipitofrontalis werd een lipoom met een diameter van 1 cm geëxcideerd. Histopathologisch anatomisch onderzoek bevestigde de diagnose ‘lipoom’.

Patiënt C, een 56-jarige man, werd verwezen in verband met een sedert 7 jaar bestaande pijnloze vaste zwelling op het voorhoofd. Bij fysisch-diagnostisch onderzoek werd een vaste immobiele tumor waargenomen met een diameter van 1,5 cm midden op het voorhoofd. Via een verticale aponeurotomie van de M. occipitofrontalis werd door middel van stompe dissectie een intramusculair lipoom gereseceerd. De diagnose werd bevestigd bij histopathologisch onderzoek.

Beschouwing

Lipomen zijn meestal in het subcutane vet gelegen.1 Fysisch-diagnostisch onderzoek is vaak voldoende voor het stellen van de diagnose.45 De klassieke verschijningsvorm is een subcutane nodus met een karakteristieke weke consistentie bij palpatie. De zwelling is in principe vrij verplaatsbaar tussen huid en ondergrond. De pseudofluctuatie die de tumor soms vertoont, wordt veroorzaakt door het kapsel dat het tumorparenchym omgeeft. De huid boven het lipoom ziet er normaal uit en voelt soms koeler aan dan de omgevende huid. Pijn komt alleen voor bij lokale druk op een zenuw of bij vetnecrose.

Lipomen kunnen ook dieper dan het subcutane vet gelegen zijn.45 De visceraal gelegen lipomen laten wij buiten beschouwing. Subfasciaal gelegen lipomen bevinden zich vooral onder de (skelet)spierfascie, maar kunnen ook in de spier gelegen zijn.6 Het voorhoofd zou een voorkeurslokalisatie voor dit type lipoom zijn; sommige auteurs melden dat mogelijk zelfs de helft van de lipomen op deze plaats subfasciaal gelegen is.37 Het subfasciale lipoom zou vooral bij oudere mannen voorkomen.6

Voor een goed begrip van de lokalisatie van dit lipoom moet men de anatomische kenmerken van het voorhoofd voor ogen hebben. De galea aponeurotica wijkt hier uiteen en omvat met een oppervlakkige en diepe fascie de M. occipitofrontalis. De diepe fascie is vrij goed beweegbaar boven het periost, wat belangrijk is voor de mimiek. De twee buiken van de M. occipitofrontalis verenigen zich in de middellijn. De ruimte onder de diepe fascie is de plaats waar het subfasciale lipoom zich bij voorkeur bevindt.367

De diepe ligging van dit lipoom verklaart zijn klinische kenmerken. De erboven liggende huid komt weliswaar naar voren, maar de normale dwarse huidlijntekening wordt niet verstoord. De huid is vrij beweegbaar boven de tumor, maar de massa is weinig tot niet verplaatsbaar ten opzichte van de ondergrond.

Differentiaaldiagnostisch moet men denken aan een subcutaan gelegen lipoom, een epidermoïdcyste en eventueel een osteoom of een sarcoom.

De chirurgische implicaties zijn duidelijk: een oppervlakkige ‘excisie’ op deze lokalisatie leidt slechts tot een onrustig zoeken naar het ‘verdwenen’ lipoom. Zodoende kunnen de belangrijke supra-orbitale en supratrochleaire neurovasculaire bundels van het voorhoofd gemakkelijk beschadigd worden. Voordat lokale infiltratie-anesthesie gegeven wordt, verdient het aanbeveling de omvang van de tumor af te tekenen op de huid. Vervolgens wordt via een kleine horizontale incisie, bij voorkeur in het verloop van een voorhoofdsrimpel, de fascie van de venter frontalis van de M. occipitofrontalis verticaal gekliefd. Door stompe excisie rondom het kapsel van de tumor kan het lipoom in toto verwijderd worden. Om de functionele integriteit van het voorhoofd te herstellen moet men de wond in lagen sluiten.

Conclusie

Het voorhoofd lijkt een voorkeurslokalisatie voor het subfasciaal gelegen lipoom. De ligging in of onder de M. occipitofrontalis verklaart de klinische kenmerken van deze afwijking. Herkenning van de subfasciale lokalisatie vóór de operatie is mogelijk en is van belang voor een juiste chirurgische therapie.