Het recht van de sterkste

De prognose van oudere vrouwen met borstkanker is veel slechter dan die van jongere vrouwen (A5074). Dat is een onverwachte boodschap want de perceptie was nu juist dat borstkanker bij oudere vrouwen wat minder agressief is. De verklaringen hiervoor zijn zorgelijk. Oudere vrouwen worden wel volgens de richtlijnen behandeld, maar ja, die zijn weer gebaseerd op klinische trials en daarin zijn oudere vrouwen nu eenmaal heel slecht vertegenwoordigd. In die trials hebben de onderzoekers en farmaceuten liever geen patiënten met comorbiditeit en dan valt de oudere patiënt al snel af. Voldoet die gebruikelijke fasering voor wetenschappelijk onderzoek eigenlijk nog wel? Na voltooiing van de fase-3-studie, waarin echt de proef op de som wordt genomen, worden immers vaak geen vergelijkende studies meer gedaan. Moeten we die klinische trials niet wat beter afstemmen op de dagelijkse praktijk? Meer dan 60% van de borstkankerpatiënten is ouder dan 65 jaar, terwijl in therapietrials slechts een derde uit die leeftijdsgroep komt. Aan fase 3, waarin de nieuwe, experimentele behandeling vergeleken wordt met de gebruikelijke, kent men heel veel waarde toe. Maar deze vergelijkende studies in fase 3 zijn vaak heel beperkt omdat sterk geselecteerd wordt bij de inclusie van patiënten. De onderzoeksresultaten zullen meestal geldig zijn voor de patiënten die in de trial vertegenwoordigd waren, maar de generaliseerbaarheid naar de echte wereld laat meestal te wensen over omdat de patiënten verre van representatief zijn. Iedereen weet eigenlijk wel dat klinische trials slecht generaliseerbaar zijn, maar we doen er niets aan. Waarom niet een aanvullende fase waarin vergelijkend onderzoek wordt uitgebreid naar de patiënten zoals ze ook werkelijk in de wereld rondlopen en pas hierna de invoering in de dagelijkse praktijk? Het is veel lastiger, want hoe meer comorbiditeit des te complexer de trial. Comorbiditeit zal vaak interfereren met die experimentele behandeling maar dat betaalt zich onmiddellijk terug in een veel ruimere toepasbaarheid van klinische trials. Ook een model waarbij na de gebruikelijke fase 3 andere patiëntgroepen behandeld mogen worden onder bepaalde voorwaarden, bijvoorbeeld voor registratie en follow-up, zou al wat soelaas bieden. We moeten ons niet laten leiden door de machtige lobby van allerlei belanghebbenden, zoals de relatief gezonde patiënt, de farmaceut en de dokter die veel profijt heeft van een behandeling. Nee, gewoon de ziektelast zou leidend moeten zijn bij onze keuzes in de zorg en het wetenschappelijk onderzoek. Je kunt het beschikbare geld nu eenmaal maar 1 keer uitgeven en het lijkt logisch om het toch vooral te besteden aan hen die dat het meeste nodig hebben.