Het huisartsgeneeskundig handelen bij urethritis. I. Protocolontwikkeling

Rotterdam, maart 1992,

Voor een goed begrip van de protocollaire behandeling van urethritis door de huisarts achten wij het noodzakelijk commentaar te leveren op de beide artikelen van collega Wigersma (1992; 264-9 en 285-8).

Terecht stelt Wigersma dat voor het opstellen van een protocol kennis van de prevalentie van specifieke ziekten een bepalende factor is. Daarbij is het goed zich te realiseren dat urethritis geen ziekte maar een symptomencomplex is. Merkwaardig is Wigersma's opmerking: ‘Immers, in meer dan 40% van de gevallen van urethritis is er purulent écoulement, en is lichamelijk onderzoek niet strikt nodig.’ Hiermee legitimeert hij het achterwege laten van lichamelijk onderzoek bij urethritis. Daarmee zijn wij het niet eens. Bovendien dient de arts en niet de leek te beoordelen of er urethrale afscheiding is of niet en of de afscheiding purulent is.

Door Wigersma wordt blinde therapie met tetracyclinederivaten zonder laboratoriumonderzoek als adequaat beschouwd. Met kracht benadrukken wij dat lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek ter verificatie van de diagnose absoluut noodzakelijk zijn. Ook een waarschijnlijkheidsdiagnose ‘urethritis gonorrhoica’, op grond van directe diagnostiek (methyleenblauw-preparaat) gesteld, dient door aanvullend laboratoriumonderzoek bevestigd te worden. Dit moet ook bij patiënten zonder symptomen die voor onderzoek komen vanwege een ‘verdacht’ seksueel contact. Het stellen van een zekere diagnose is belangrijk ter voorkoming van onnodige stigmatisering en is essentieel voor een verantwoorde therapiekeuze. Wanneer geen zekere diagnose gesteld wordt, vervalt bovendien de mogelijkheid tot contactopsporing, waarmee verdere epidemiologische verspreiding van geslachtsziekten voorkomen kan worden.

Het feit dat op de uitslagen van de kweek op Neisseria gonorrhoeae en laboratoriumonderzoek op Chlamydia trachomatis meestal enige dagen gewacht moet worden is geenszins een reden om van dit onderzoek af te zien. Of men op grond van sneldiagnostiek reeds therapie geeft of wacht op de uitslag van het aanvullend onderzoek is afhankelijk van meerdere factoren, onder andere van de patiëntengroep. In de meeste geslachtsziektenpoliklinieken is een directe behandeling aan de hand van microscopisch onderzoek een gangbare praktijk.

Uitvoering op brede schaal van het advies van Wigersma om urethritis zonder laboratoriumonderzoek blind te behandelen met tetracyclinederivaten zal ongetwijfeld leiden tot een verdere stijging van het percentage patiënten met een infectie met tegen tetracycline resistente N. gonnorhoeae-stammen, al dan niet β-lactamase-positief. In gebieden'zoals de randstad, met een hoge prevalentie van β-lactamase-producerende gonokokkenstammen die vaak tevens resistent zijn tegen tetracycline, is een dergelijk regime beslist onjuist.

Het ontwikkelen van protocollen voor de huisartsgeneeskunde is ongetwijfeld van grote praktische betekenis, maar mag niet ten koste gaan van de kwaliteit.

Het beleid bij urethritis is onderdeel van de consensusbijeenkomst van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) over seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) op 22 mei aanstaande. Bij de voorbereiding van deze bijeenkomst, waar Wigersma ook in participeert, is overigens inmiddels consensus bereikt over de noodzaak van het verrichten van diagnostiek bij urethritis voorafgaande aan de behandeling.

Amsterdam, maart 1992,

De collegae Henquet et al. voeren bezwaren aan tegen de door mij beschreven benadering van urethritis in de huisartspraktijk. Daar is natuurlijk niets op tegen, mits de weergave van mijn standpunten juist is en de tegenargumenten solide zijn.

Ik heb in het eerste artikel ruimschoots voldoende onderbouwd welke (verschillende zelfs) diagnostische en therapeutische mogelijkheden een bevredigend resultaat opleveren voor de patiënt die bij de huisarts komt met klachten die op urethritis wijzen. Niet meer en niet minder. Henquet et al. hebben slecht gelezen en reageren met imperatief gestelde richtlijnen zonder zich iets aan te trekken van het perspectief dat ik in het eerste artikel heb geschetst. Briefschrijvers denken precies te weten wat wel en niet ‘absoluut noodzakelijk’ is bij de bestrijding van geslachtsziekten, ongeacht de omstandigheden. Zij noemen 3 redenen om een zekere diagnose te stellen: een verantwoorde therapiekeus, het voorkomen van stigmatisering en contactopsporing. Wat het eerste betreft, spreken zij zichzelf tegen. Eerst zeggen zij dat verantwoorde therapie op een zekere diagnose gebaseerd moet zijn, vervolgens dat directe behandeling op basis van microscopisch onderzoek een gangbare praktijk is. Dat laatste verschilt niet van de gang van zaken in de huisartspraktijk. Wat stigmatisering betreft: als het voorkomen daarvan de rechtvaardiging voor microbiologisch onderzoek moet zijn, schort er werkelijk iets aan de probleemverheldering en de anamnese. Ten slotte: waarom zou ik een man met een seksueel verkregen urethritis (zonder microbiologische diagnose) niet kunnen zeggen dat hij zijn contacten moet waarschuwen?

De bewering over kwaliteit in de staart van de brief is goedkoop, aangezien de kwaliteit van de huisartsgeneeskundige zorg bij urethritis niet is vergeleken met die in de drempelvrije poliklinieken. Het bericht vanuit de werkgroep die de CBO-consensus over SOA voorbereidt, is onvolledig en bovendien voor de lezer niet na te trekken. Ik zet de nog niet afgeronde discussie dan ook gaarne voort in deze werkgroep.