Het geluk voorbij

Er zijn weinig ziekten die zo van invloed zijn op het dagelijks geluk van mensen als kanker. Voor velen in onze vergrijzende maatschappij komt kanker als een onrechtvaardig ongeluk. De diagnose verandert het dagelijks bestaan van patiënten en familie op slag. Verdriet, angst voor pijn en aftakeling en voor de behandeling, en op de achtergrond de gedachten aan een fatale afloop kleuren een groot deel van de dag. Kanker wordt vooral in het begin van de behandeling even het hoofdthema van het leven van de patiënt. De wereld rondom wordt kleiner en er worden te veel bezoeken gebracht aan het ziekenhuis en de oncologieafdeling.

Gelukkig heeft de afdeling Oncologie steeds meer te bieden. Door preventie, door vroege diagnostiek en door verbetering van de therapeutische mogelijkheden is binnen een relatief korte tijd een indrukwekkende vooruitgang geboekt. De 5-jaarsoverleving voor alle vormen van kanker is binnen 30 jaar bijna verdubbeld en nadert nu de 60%.1 Voor steeds meer patiënten met kanker wordt daardoor de terugkeer naar het dagelijks leven en het beroep mogelijk. Het is uiteindelijk de bedoeling dat het verloren geluk weer hervonden wordt na de boodschap van de oncoloog over het verdwijnen van de kanker. Er zijn veel vorderingen in de oncologie die dat geluk ook mogelijk maken.

Het verhaal van de onverwacht grote vooruitgang in de oncologie heeft echter een even onverwacht en deels nog onbegrepen vervolg. Terwijl het aantal patiënten die langdurig overleven (‘langdurig overlevenden’) na de behandeling van kanker snel toeneemt, blijkt de nasleep van de ziekte en haar behandeling ingrijpender dan aanvankelijk gedacht. Ernstige vermoeidheid, secundaire tumoren en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zijn dompers voorbij het geluk van de lange overleving van kanker.

Een ongelukkig beeld

In de lange geschiedenis van de oncologie liet het geluk wel lang op zich wachten. De ziekte ‘kanker’ kreeg al in het Corpus Hippocraticum, 450 jaar vóór Christus, de naam van de krab (‘karkinos’). Grote tumoren met uitgezette venen leken blijkbaar op een bedreigende krab. Tot aan het einde van de 18e eeuw werd kanker beschouwd als een onafwendbaar ongeluk, het gevolg van de door goden en sterren gestuurde opstapeling van zwarte gal (‘melan chole’).2 Die zwartgalligheid bepaalde vervolgens lange tijd het beeld van kanker.

De Amerikaanse schrijfster Susan Sontag schreef in 1978, na haar behandeling van borstkanker, het klassieke boek over ziekten als metafoor. Zij beschrijft de toen breed verbreide opvatting van kanker als een ziekte die vooral toeslaat bij een introvert en melancholiek karakter.3 Sontag heeft zich fel verzet tegen die metafoor, omdat daarin een element van eigen schuld zat opgesloten. De maatschappelijke reactie op kanker en melancholie was een machteloos taboe en resulteerde in het stilzwijgen van de ziekte met de grote ‘K’. De combinatie van kanker, er niet over spreken en melancholie leidde – net als bij lepra vroeger – tot eenzaamheid en isolatie. Jammer genoeg herken ik dat beeld wel. Sommige van mijn opleiders waren ervan overtuigd dat het niet goed was voor patiënten om over kanker te spreken. Mijn leermeester Clemens Haanen heeft mij gelukkig geleerd hoe een gesprek met empathie en goedgekozen woorden poorten van vertrouwen kan openen.

Positieve berichten

Na de ontdekking van het DNA is de opvatting over de oorzaak van kanker fundamenteel veranderd. Het huidige paradigma van kanker is dat mutaties in het DNA ontstaan met een afnemend vermogen om deze mutaties te repareren op oudere leeftijd. Vooralsnog lijkt daarbij sprake van meerdere en bij toeval ongelukkig opeenvolgende mutaties. Het gaat dus om het ongeluk van gemuteerde genen als aanjager van ongeremde en invasieve celgroei, in plaats van zwarte gal. Aan de invasie van de vijand kanker werd in 1971 de oorlog verklaard in de ‘war on cancer’. De ziekte moest met ‘magic bullets’ bestreden worden. In de National Cancer Act beloofde president Nixon de ‘cure for cancer’ binnen 10 jaar. Toen vervolgens de behandelingsresultaten beter werden, maakten de passieve melancholie en het taboe verbazingwekkend snel plaats voor veel publieke aandacht voor het gevecht tegen kanker. Er kan nu zelfs gefietst worden tegen kanker.

Door fundamenteel en klinisch onderzoek werden in de afgelopen 40 jaar opzienbarende verbeteringen bereikt in de behandeling van kanker. Binnen een korte periode werden mijlpalen in de oncologie bereikt (tabel). Radiotherapie en chirurgie werden doeltreffender en minder mutilerend. Combinaties van nieuwe cytostatica bleken effectief en geleidelijk werd het beter mogelijk om de gevreesde bijwerkingen van de behandeling te beperken. Dokters gingen zich profileren als oncoloog, bij het gesprek in de spreekkamer werd het hierboven beschreven recept van Haanen gevolgd en er kwamen rekken met informatiefolders. Het stilzwijgen werd totaal doorbroken in wekelijkse televisieprogramma’s en krantenbijlagen, waarin de zoveelste doorbraak in de behandeling van kanker werd aangekondigd.

Een deel van die overvloed aan positieve berichtgeving is van groot belang, vooral de informatie over de optimale behandeling en over het goede niveau van de kankerbehandeling in Nederland. Daarmee wordt het beeld van kanker als een doodvonnis definitief doorbroken. Tegelijkertijd is er een wat onbehaaglijk gevoel over kanker in de publieke arena. Dokters en onderzoekers laten zich makkelijk verleiden tot het trots en vroeg aankondigen van nieuwe successen in de strijd tegen kanker. Deze overwegend te positieve berichtgeving leidt in een wereld waarin alles maakbaar is tot hoog gespannen verwachtingen en vervolgens, wanneer de beloofde wonderen uitblijven, tot bittere teleurstelling.4 Een aantal vormen van kanker, zoals longkanker en kanker van het pancreas, blijven moeilijk behandelbaar. Ondanks de immense verbetering van de prognose van veel patiënten met kanker past bescheidenheid over de stand van zaken en een zekere terughoudendheid in de berichtgeving. Nog lang niet alles in de oncologie is maakbaar.

Het geluk voorbij

Er is in de laatste 10 jaar steeds meer aandacht gekomen voor de groep patiënten bij wie de vooruitgang in de oncologie het meest zichtbaar is. Door de effectievere behandelingen neemt de groep van langdurig overlevenden snel toe. In Nederland gaat het om ruim 400.000 patiënten die langer dan 5 jaar na het afronden van de behandeling van kanker leven.1,5 Naarmate de tijd zonder kanker na de behandeling langer wordt, beginnen patiënten en behandelaars voorzichtig te denken aan genezing. En precies in deze succesgroep zijn toenemende zorgen ontstaan over de prijs die betaald moet worden voor het vrij zijn van kanker en voor langdurige overleving.

Toen in Nederland en elders in de wereld het aantal langdurig overlevenden steeg, werd ook duidelijk dat veel van deze mensen bijwerkingen op lange termijn hadden als gevolg van de behandeling. Zo ervaart bijna de helft van alle langdurig overlevenden na kanker jaren na afloop van de behandeling nog steeds ernstige vermoeidheid. De ernst is daarbij van dien aard dat deze leidt tot minder kwaliteit van leven, minder sociaal functioneren en minder deelname aan de arbeidsmarkt. Bedrijfsartsen schatten in dat ruim een derde van de jonge langdurig overlevenden niet meer aan het werk komt.5 De pathofysiologie van vermoeidheid is nog niet ontrafeld, maar de veronderstelling dat het zou gaan om psychische klachten in het kader van de verwerking van kanker is al lang verlaten. Er wordt nu vooral gedacht aan beschadiging van het endotheel van de bloedvaten, al of niet in combinatie met beschadiging van de hartspier.6 Bovendien spelen bij 1 op de 3 patiënten angst en depressie naast de blijvende vermoeidheid een belangrijke rol. Het goede nieuws van alle vorderingen en de gunstige uitslag aan het eind van de behandeling worden hierdoor wel erg getemperd.

Er is goede evidentie in de literatuur dat fysieke inspanning en training kunnen helpen om deze langdurige klachten te verminderen.7 Daarom heeft het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) het voortouw genomen bij het introduceren van programma’s voor oncologische revalidatie. In november 2011 werd hierover al gerapporteerd in het speciale oncologienummer van het Tijdschrift.8 Met de langdurige vermoeidheid en depressie lijkt de nasleep van de kankerbehandeling echter nog niet voorbij.

De langetermijnresultaten van klinische trials bij het mammacarcinoom worden in Europa geanalyseerd door de bekende Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. In 2000 publiceerde deze groep dat na de behandeling van het mammacarcinoom meer vrouwen overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten dan ten gevolge van het mammacarcinoom.9 In de groep langdurig overlevenden is het risico op hart- en vaatziekten 2-3 keer hoger dan in de vergelijkbare leeftijdsgroep.10 Ook daarbij wordt endotheel- en myocardbeschadiging door cytostatica als een mogelijke oorzakelijke factor gezien. Er wordt nu op dit gebied ook onderzoek verricht naar de effecten van actieve leefstijl en fysieke training.

De laatste domper op het geluk van de langdurig overlevenden is het vóórkomen van secundaire tumoren. Al langer is bekend dat vooral de gecombineerde kankerbehandeling van radio- en chemotherapie mutageen is en kan leiden tot een nieuwe vorm van kanker, tot 10 jaar na de behandeling voor de eerste tumor.11 Bij de wat oudere behandelingen met alkylerende cytostatica zijn daarover verontrustende percentages bekend: 5-10% van de patiënten krijgt binnen 10 jaar een tweede tumor. Om de oorlog tegen kanker te winnen zijn blijkbaar subtielere methoden nodig. Het is dan ook mogelijk dat door de introductie van nieuwere cytostatica en door de toegenomen precisie van radiotherapie het aantal secundaire tumoren zal afnemen.

Voorspellingen van geluk

Mijn generatie van ‘babyboomdokters’ zag de eerste televisies, de langzame eerste computers, de komst van de kunstnier, de CT-scan en de ontrafeling van het menselijk genoom. Binnen 1 generatie nam de gemiddelde levensverwachting in Nederland toe met 20 jaar. Eerst nam de prognose van patiënten met een infectieziekte toe, daarna van patiënten met hart- en vaatziekten en patiënten met diabetes mellitus. Recenter kwam er ook een aanzienlijke verbetering in de vooruitzichten van patiënten met kanker. Voor patiënten met sommige tumoren, zoals het mamma- of prostaatcarcinoom, is de kans om 5 jaar na de diagnose te overleven nu zelfs bijna 90%. Voor iemand in de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw, toen er in Nederland nog nauwelijks oncologen waren, zouden dit ongelofelijke en onvoorstelbare getallen zijn geweest. In die tijd overleed immers het merendeel van de patiënten binnen korte tijd; het was uitgesloten dat boven de ingang van een ziekenhuisafdeling een bord met ‘Oncologie’ of ‘Kanker’ zou hangen.

In korte tijd zijn er enorme vorderingen bereikt bij de behandeling van kanker. Het geluk krijgt daardoor opnieuw een kans in het dagelijks leven van veel langdurig overlevenden. In 1978 luisterde ik met bewondering naar de toen nog jonge oncoloog Vincent DeVita, die op de jaarlijkse vergadering van de Amerikaanse oncologievereniging ASCO verslag deed over de 10-jaarsresultaten bij de behandeling van de ziekte van Hodgkin.12 Bijna de helft van de patiënten die met MOPP-chemotherapie (MOPP staat voor de combinatie van chloormethine, vincristine, procarbazine en prednison) waren behandeld, bleef in remissie en dat was te mooi om waar te zijn. In het enthousiasme over die positieve resultaten dacht ik toen dat kanker wel eens binnen 30 jaar overwonnen zou zijn. Zover zijn we nu nog niet. Sommige tumoren zijn weerbarstiger dan gehoopt en de gevolgen van de toch al ingrijpende behandeling zijn ernstiger dan aanvankelijk gedacht. Het gaat goed met de oncologie: we zijn gelukkig een heel eind op weg naar genezing of stabilisering van de ziekte met goede kwaliteit van leven. Maar ik ben wel wat voorzichtiger geworden met de voorspellingen over het definitieve geluk in de oncologie.