Samenvatting
Het primair fenomeen van Raynaud (RF) is een relatief frequent voorkomende aandoening met meestal weinig ernstige klachten of complicaties.
Het onderscheid tussen primair en secundair RF is van belang wat betreft complicaties en voor prognose en behandeling. Secundair RF treedt vooral op in het kader van een bindweefselsysteemziekte.
Bij ongeveer 13% van de patiënten met aanvankelijk een ogenschijnlijk primair RF ontwikkelt zich binnen een aantal jaren toch een systeemziekte.
Auto-immuunserologisch onderzoek, waaronder bepaling van antinucleaire antistoffen (ANA), en capillairmicroscopie zijn bij RF belangrijke diagnostische hulpmiddelen als men een systeemziekte of een zich ontwikkelende systeemziekte vermoedt.
Calciumantagonisten vormen de hoeksteen van de farmacotherapeutische behandeling van RF.
Artikelinformatie
Het fenomeen van Raynaud
Met veel belangstelling lazen we dit artikel. Graag willen we vanuit anesthesiologisch oogpunt enkele aanvullingen vermelden omtrent de mogelijkheden tot de behandeling van de pijn.
Ter illustratie presenteren wij een patiënt die recent door ons werd behandeld. Deze 69-jarige man was opgenomen op de afdeling reumatologie wegens extreem pijnlijke ulcera aan de vingers van de rechter hand. Relevante medische voorgeschiedenis vermeldde een reeds 15 jaar bestaande systemische sclerose met pulmonale hypertensie. Medicamenteuze therapie met losartan, iloprost, ketanserin en sildenafil had onvoldoende resultaat opgeleverd. In het verleden was reeds enkele malen een ganglion-stellatumblokkade uitgevoerd en in 2003 onderging patiënt een thoracoscopische sympathectomie. Het effect van deze behandelingen was beperkt en van korte duur. Bij opname was, ondanks een hoge dosering opioïden, de pijn ondraaglijk met een numerieke pijnscore van 10 (schaal 1-10). Na multidisciplinair overleg werd besloten tot het verrichten van een perifere sympathectomie. Voor het bereiken van een adequate analgesie voorafgaande aan deze ingreep werd onder echografische visualisatie een supraclaviculair plexus-brachialisblokkade verricht met het plaatsen van een katheter voor de continue toediening van lokale anesthetica. Voor de initiële verdoving werd 15 ml ropivacaïne 0,75% geïnjecteerd, gevolgd door een continue infusie van ropivacaïne 0.2%, 6 ml/uur door de katheter. Tien minuten na plaatsing van de blokkade werd een perifere vasodilatie in de ipsilaterale arm en hand geobserveerd. Een sensibel blok van de nervus ulnaris, medianus en radialis kon worden getest en de pijn verminderde aanmerkelijk tot een score van 2. Tien dagen later werd de operatie onder regionale anesthesie uitgevoerd waarbij additionele lokale anesthetica door de katheter werden toegediend. Postoperatief werd de katheter na 3 dagen verwijderd. Enkele dagen daarna was patiënt pijnvrij en met genezende ulcera uit het ziekenhuis ontslagen.
Blokkade van het ganglion stellatum kan worden gebruikt bij patiënten met raynaud-klachten. Enkele studies tonen een, kortdurend, positief resultaat zoals ook bij onze patiënt [1]. Ook een plexus-brachialisblokkade wordt succesvol gebruikt als een techniek voor sympaticusblokkade bij vasculaire ischemie van de bovenste extremiteit. Continue plexus-brachialisblokkade kan gebruikt worden om een perifere 'chemische' sympathectomie te bewerkstelligen en de bloedstroom te verbeteren bij patiënten die microvasculaire chirurgie ondergaan [2]. De huidige methodes van continue regionale anesthesie zijn veilig en effectief, vooral als ze met echografie zijn verricht. Van een perifere sympathectomie voor de behandeling van het fenomeen van Raynaud zijn positieve langetermijneffecten, inclusief goede pijnstilling zonder terugkomst van pijn of ulcera, beschreven [3]. Mogelijk is deze techniek te overwegen bij patiënten met een moeilijk behandelbaar fenomeen van Raynaud.
Literatuur
[1] Klyscz T, Jünger M, Meyer H, Rassner G. Improvement of acral circulation in a patient with systemic sclerosis with stellate blocks. Vasa. 1998;27:39-42.
[2] Berger A, Tizian C, Zenz M. Continuous plexus blockade for improved circulation in microvascular surgery. Ann Plast Surg. 1985;14:16-9.
[3] Tomaino MM, Goitz, RJ, Medsger TA. Surgery for ischemic pain and Raynaud’s phenomenon in scleroderma: a description of treatment protocol and evaluation of results. Microsurgery. 2001;21:75-9.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Anesthesiologie, Nijmegen
Roel van Vugt, Steven Renes, Geert-Jan van Geffen, Robert van Dongen
Het fenomeen van Raynaud
Het artikel meldt dat middelen, onder andere medicatie, het fenomeen van Raynaud kunnen uitlokken. Ik zou er op willen wijzen dat het fenomeen van Raynaud ook een bijwerking van methylfenidaat kan zijn [1]. Methylfenidaat wordt voor de behandeling van ADHD gebruikt. Methylfenidaat verhoogt de concentratie noradrenaline en kan zo indirect perifere vasoconstrictie veroorzaken. Recent heb ik een jongen van 14 jaar oud in behandeling gehad die na het verhogen van methylfenidaat duidelijk het fenomeen van Raynaud ontwikkelde. Er was geen sprake van co-morbiditeit en hij gebruikte ook geen andere medicijnen. Bij navraag bleek zijn moeder ook het fenomeen van Raynaud te hebben. In de bijwerkingendatabank van Lareb staat een aantal meldingen van het fenomeen van Raynaud bij behandeling met methylfenidaat.
Het artikel richt zich tot huisartsen, internisten, reumatologen, dermatologen en vaatchirurgen, maar ik zou willen toevoegen dat ook artsen die binnen de psychiatrie werken alert moeten zijn op deze bijwerking. Mogelijk missen wij deze bijwerking. Zeker met de toename van het gebruik van methylfenidaat zou je kunnen verwachten dat deze bijwerking ook vaker voor zou komen.
Literatuur
[1] Oliveiro-van Norel D, Monster-Simons MH, van Grootheest AC. Niet het feit maar het tijdstip verbaast. Pharmaceutisch weekblad. 2004;17:576-9.
GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen, Leiden
J.Z. Muyselaar-Jellema, arts Maatschappij en Gezondheid