Het Evidence-Beest

Toen ik in 2011 mijn opleidingsstage liep bij het Centrum voor Psychotherapie in Amsterdam, was ik een jaar lang groepstherapeut in het avondprogramma. Dit is een therapeutische leefgemeenschap waarin patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen langdurig worden behandeld. Overdag hadden ze werk of opleiding en in de avond groepstherapie. Voor patiënten (en voor therapeuten) een bijzonder intensieve therapievorm met als doel het beter leren hanteren van heftige gevoelens. Het was een prachtig jaar; de patiënten herstelden en leerden gezonde coping aan. Als bijproduct ontwikkelde ik mij als psychiater en therapeut.

De laatste jaren zijn er veel van dergelijke intensieve behandelklinieken gesloten. De reden? Er is nauwelijks wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat aantoont dat deze intensieve behandelvormen daadwerkelijk effectiever zijn dan minder intensieve therapieën. Zorgverzekeraars kiezen daarom voor deze minder dure alternatieven. Dat is jammer; patiënten die deze intensieve therapie volgden waren bijzonder tevreden met deze therapie.

‘We gebruiken een verkeerde uitkomstmaat in het beoordelen van evidentie’

Iedereen wijst naar elkaar in dit ‘evidencebeestdebat’. NZa zegt dat het een probleem is tussen zorgaanbieders en verzekeraars, verzekeraars willen geen zorg vergoeden die duurder is dan even effectieve, minder intensieve therapieën, en de behandelaren kampen met personeelstekorten en worstelen met gebrek aan wetenschappelijk onderzoek. De betaler bepaalt.

Het probleem is dat de ‘effectiviteit’ van deze soorten therapie niet goed te onderzoeken is. Want hoe meet je iemands persoonlijkheidsfunctioneren en herstel? Natuurlijk, je kunt persoonlijkheidssymptomatologie meten, maar niet welke nadelige invloed je persoonlijkheid heeft op je sociale en werkzame leven, op de problemen die je hebt in (intieme) relaties en op de maatschappij. En dat zijn nu juist de levensgebieden waar deze patiënten mee worstelen. Vastgeroeste, onrijpe gedragspatronen hebben intensieve therapie nodig, anders verander je die patronen niet. Alsof je een tumor maar voor 30 procent weghaalt.

Hoe moeten we nu dit zorgverzekeraarsvarkentje wassen? Ik denk dat we een verkeerde uitkomstmaat gebruiken in het beoordelen van de evidentie. Deze intensieve therapie werkt op veel meer levensgebieden die niet worden gemeten; de effectiviteit zit in structurele persoonlijkheidsverandering. Nu meten we voornamelijk symptoomvermindering. Weinig weten doordat veel niet valt te meten. Ik denk dat we iets kunnen leren van de oncologie, een beroepsgroep die uiterst succesvol is in het vergoed krijgen van peperdure behandelingen. Mijn voorstel: 5-jaarsoverleving als primaire uitkomstmaat. Van de patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek sterft >10% aan suïcide en leven tot wel 20 jaar korter. Een hoge 5-jaarsoverleving na een intensieve therapie is dan een fantastische gezondheidswinst. Bovendien makkelijk te onderzoeken. Het zou een compleet andere discussie opleveren met zorgverzekeraars.

Het eerdergenoemde centrum voor psychotherapie bestaat niet meer, net zoals veel andere klinische behandelcentra heeft ze het Evidence-Beest niet overleefd. Het stemt me droevig, want ik weet zeker dat het fantastische 5-jaars overlevingscijfers zou hebben kunnen overhandigen.