Het ene puzzelstukje

De kern van mijn vak als huisarts is en blijft het herkennen van patronen. Ondanks alle nadruk in de zorg op protocollair werken, gestandaardiseerde diagnosebehandelstraten, Lean, Six Sigma, urgentietriage en ander managementsnewspeak, is dát waarvoor ik uit de algemene middelen wordt betaald. Ik zit er om uit de brij van informatie een patroon te vissen. Is er een identificeerbare ziekte en welke is dat dan? Ik kan prima leven met die onzekerheid. Bij een groot deel van de klachten die patiënten mij vertellen past geen enkel ziekte-etiket. Dat is niet alleen bij de huisarts zo, maar bij vrijwel elk specialisme En de deze maand verschenen NHG-standaard over somatisch onvoldoende verklaarde klachten biedt – ook voor specialisten – in zo’n geval een goed aanknopingspunt.

Maar voordat je die werkhypothese stelt, moet je natuurlijk wel een beetje zeker zijn dat er niet iets anders aan de hand is. Wat dat dan is, vind je in het verhaal en bijna altijd alleen daar. Niet alleen in dat van de patiënt, maar ook in dat van zijn of haar familie of in het verhaal over werk of vrije tijd. Met al die verhaalstukjes construeer je de legpuzzel. Vaak doen we dat niet goed: we grijpen na een halve anamnese naar het aanvraagformulier voor lab, scan of andere technologie in de hoop dat dat ons verder helpt. Maar welk stukje in het verhaal ontbreekt? Welk puzzelstukje past niet in het patroon en zou je op de gedachte moeten brengen dat je een verkeerd plaatje aan het construeren bent?

Ontbrekende kennis is lang niet altijd de belangrijkste oorzaak dat je een diagnose te laat of verkeerd stelt. De keren dat het bij mij misgaat, heb ik gewoon niet goed geluisterd. Te lang op het verkeerde spoor blijven, is een chronische en ongeneselijke aandoening van dokters. In klinische lessen en casuïstiek willen we graag lezen hoe het denkproces van u als dokter werkelijk gegaan is. Wanneer en waarom viel het kwartje? Had dat niet eerder gekund? Dergelijke klinische verhalen helpen uw collega’s meer dan het etaleren van tekstboekkennis over zeer zeldzame aandoeningen.

Maar soms is het ook wel gewoon een gebrek aan kennis, want van de diagnose ‘restless genital’-syndroom had ik in ieder geval nog nooit gehoord (A5805). Die diagnose heb ik dus nog nooit kunnen stellen, want het patroon van de klachten was me onbekend. Patroonherkennen geldt ook voor het ontdekken van nieuwe ziektebeelden zoals u in de klinische les van deze week kunt lezen (A5588) en alleen door scherp opletten en een beetje dwars denken zie je verbanden, zoals die tussen acetosalgebruik en de preventie van kanker (A5189).