Het bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg in relatie tot kosteneffectiviteitsonderzoek

In de gezondheidszorg is de afgelopen 10 jaar grote vooruitgang geboekt op het gebied van de kwaliteit van de gezondheidszorg en de bepaling van de kosteneffectiviteit van zorg. Op het eerste gezicht lijkt de samenhang tussen beide gebieden vanzelfsprekend: kosteneffectiviteitsonderzoeken worden mede uitgevoerd met het oog op een verhoging van de kwaliteit van de gezondheidszorg, terwijl kwaliteitszorgsystemen zonder aandacht voor de kosteneffectiviteit van een bepaalde interventie een deel van hun opdracht zouden laten liggen. Toch bestaat er een duidelijk onderscheid tussen beide gebieden en hebben ze inmiddels hun eigen onderzoekstradities, hun eigen methodologie en hun eigen wetenschappelijke fora ontwikkeld. Ook beleidsmatig is er sprake van twee, bijna geheel gescheiden, trajecten. Aan de ene kant is er een beleid dat zich richt op de implementatie van kwaliteitszorgsystemen in de praktijk van de gezondheidszorg, aan de andere kant is er een snel wassende stroom van onderzoek op het gebied van vooral ‘medical technology assessment’ (MTA) en de ontwikkelingsgeneeskunde. De verbindingen tussen kwaliteitszorg en kosteneffectiviteitsonderzoek worden geleidelijk aan zichtbaar in het streven naar ‘evidence-based medicine’ en ‘evidence-based health policy’ (in de vorm van protocollen, standaarden en richtlijnen).

Zowel bij kwaliteitszorg als bij kosteneffectiviteitsonderzoek gaat het om het streven met beperkte middelen en mogelijkheden tot een verbetering van het beheer en de beheersing van de gezondheidszorg te komen, rekening houdend met het belang van de patiënt. Kosteneffectiviteitsonderzoeken richten zich tot nu toe nog niet op zorgprogramma's of zorgprocessen, maar op specifieke ingrepen, technologieën of geneesmiddelen, terwijl kwaliteit van zorg juist meestal op het niveau van een instelling of van een totaal behandelingsprogramma wordt bestudeerd. Het vaststellen van de kosteneffectiviteit van een bepaalde ingreep kan nationaal van belang zijn in verband met het macrofinancieringskader, maar de uitkomsten van dit type onderzoek zijn in principe internationaal geldig en relevant. Dat komt ook in het publicatiebeleid tot uitdrukking.

Uiteraard blijft bij zowel kwaliteitszorg als kosteneffectiviteit de vraag relevant wie of wat het referentiekader vormt. Kwaliteit van zorg is geen objectief gegeven, maar een variabele in relatie tot het perspectief waarin ze geplaatst wordt: welke doelen worden nagestreefd en welke partijen zijn daarbij betrokken? In het geval van kosteneffectiviteit is niet alleen de vraag relevant welke kosten tot hoever moeten worden meegewogen, maar ook de vraag welke effecten in welke mate en welke verhouding als beslissend ten aanzien van de effectiviteit moeten worden aangemerkt.

In een Tijdschriftconferentie werd de onderlinge samenhang van kwaliteitszorg, kosteneffectiviteit en gezondheidszorg besproken, waarbij steeds gepoogd werd elk van de drie hoekpunten integraal in kaart te brengen.

kosteneffectiviteitsonderzoek: een te beperkte optie

Kenmerkend voor een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA), aldus mw.Donker in haar inleiding, is dat er tenminste twee behandelopties met elkaar vergeleken worden. De controleoptie kan zijn dat er geen behandeling plaatsvindt (of dat er een placebo gebruikt wordt), maar het kan ook gaan om de standaardbehandeling of om het als beste bekende alternatief voor de experimentele behandeling. Van iedere behandeling wordt vastgesteld wat de relevante effecten zijn en welke kosten met de behandeling gemoeid zijn. Een KEA wordt uitgevoerd om te komen tot een beleidskeuze waarin kosten en effecten in een optimale balans met elkaar gebracht zijn: als de resultaten van de verschillende behandelopties elkaar nauwelijks ontlopen, zal de keuze logischerwijze in de richting van de goedkoopste optie gaan. Ontlopen daarentegen de kosten elkaar niet veel, dan zal de voorkeur uiteraard uitgaan naar de optie met de meest gewenste effecten.

Aan KEA's worden zeer hoge methodologische eisen gesteld. Dit heeft er mede toe geleid dat het kosteneffectiviteitsonderzoek grotendeels beperkt is gebleven tot zeer goed afgrensbare medisch-curatieve ingrepen bij welomschreven patiëntengroepen. Helaas is er nog weinig werk gemaakt van de mogelijkheid KEA's uit te voeren in de ‘care’-sector van de gezondheidszorg (die alleen in financiële zin al meer dan eenderde van de totale gezondheidszorg uitmaakt). Ook is er nog weinig gedaan om het werk van andere beroepsgroepen dan de medische op kosteneffectiviteit te onderzoeken.

Kwaliteitszorg in de gezondheidszorg omvat meer dan kosteneffectiviteit alleen. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid heeft in 1990 een begrippenkader voor kwaliteit ontwikkeld waarin, naast de algemene aspecten van doelmatigheid en doeltreffendheid van zorg, ook patiëntgerichte kwaliteit, technische vaardigheden en de continuïteit van de zorg aandacht krijgen. Methodologisch is de benadering niet gemakkelijk omdat het ‘natuurlijke’ of quasi-experimenten betreft in plaats van echte experimenten. Zo zal de randomisatie van de patiënten (ook uit medisch-ethische overwegingen) vaak niet mogelijk zijn en zal de uitvoering van de interventie onvermijdelijk minder stringent homogeen zijn dan bij een KEA. Ook de uitkomstmaten zullen niet onmiddellijk samenvallen met de effecten. Maar zelfs dan kan de patiënt voor zoveel verrassingen zorgen dat er van het oorspronkelijke plan niet veel meer overblijft. Het gevaar dreigt dan dat de praktijk in het keurslijf van de methodologische eisen van het onderzoek gedwongen zal worden, waardoor vervolgens uitkomsten behaald worden die op geen enkele manier meer aansluiten bij wat er in het dagelijks leven werkelijk aan de orde is.

van kwaliteitszorg naar kosteneffectiviteit en verder

Onder verwijzing naar het proefschrift van Marc Berg, Rationalizing medical choice (1995),1 wees Klazinga op de doorzettende trend naar verwetenschappelijking in de gezondheidszorg, niet alleen wat betreft de medische kennis, maar ook in de medische besluitvorming en beleidsvoering. Deze ontwikkeling is begonnen op het terrein van de natuurwetenschappen en heeft in dat kader vooral haar beslag gekregen in de vorm van de ‘clinical trial’. In het streven naar kosteneffectiviteit vinden wij het rationale van de economische wetenschap terug, terwijl de invloed van de ‘ingenieur’ (organisatie- en bedrijfskunde) vooral merkbaar is in het kwaliteitsdenken. Van een integratie van de verschillende lijnen van verwetenschappelijking is nog weinig sprake. Zo hebben ‘technology assessment’ (TA) (kosteneffectiviteitsonderzoek) en ‘quality assessment’ (QA) zich volledig gescheiden ontwikkeld, zowel wat betreft methoden en onderzoekers als wat betreft tijdschriften en organisaties. Onderzoekingen naar de kosteneffectiviteit zijn op selectie gericht en willen beleidsmakers op macroniveau helpen een goede keuze te maken uit verschillende mogelijkheden. In Nederland betekent dit bijvoorbeeld dat de Ziekenfondsraad bij de vaststelling van het verstrekkingenpakket belang heeft bij de uitkomsten van KEA's. Kwaliteitszorg daarentegen is vooral gericht op het ondersteunen van de doelformulering en de beheersing van processen op het niveau van instellingen en hulpverleners, bijvoorbeeld door de ontwikkeling van richtlijnen of de uitvoering van evaluaties van geboden zorg.

Toch staan in beide tradities de effectiviteit en doelmatigheid centraal. In het Nederlands kan deze terminologie aanleiding geven tot misverstanden doordat het verschil tussen ‘efficacy’ (de werkzaamheid in onderzoek) en ‘effectiveness’ (de werkzaamheid in de praktijk) niet goed kan worden weergegeven. Veel KEA's zijn op de keper beschouwd geen kosteneffectiviteitsonderzoeken, maar kostenefficacyonderzoeken. Door hun methodologische opzet gaan ze vaak aan de effectiviteitsvraag in de praktijk voorbij. In het streven juist de werkzaamheid in de praktijk meer tot haar recht te laten komen geeft men nu veel aandacht aan het invoeren van ‘patiëntenwaarden’ in de verschillende systemen. In de kwaliteitszorg gebeurt dat in de vorm van het meten van de tevredenheid van patiënten met een bepaalde behandeling of een specifiek programma. In een kosteneffectiviteitsonderzoek zal eerder met een instrument als de ‘quality-adjusted life years’ (QALY) gewerkt worden.

Het doelmatigheidsbegrip is het scharnier tussen ‘kwaliteit’ en ‘kosten’, waarbij het van groot belang is steeds goed vast te stellen om wiens doelen het gaat en wie er in een gegeven geval moet ‘matigen’. Noch in het kosteneffectiviteitsonderzoek, noch in de kwaliteitszorg realiseert men zich op dit moment voldoende dat de vaststelling van de kosten van een behandeling in relatie tot de eisen en de beperkingen van de bekostigingssystemen irrelevant kan zijn. Zo kunnen behandelingen die bij een gelijkblijvend effect goedkoper zijn, door de eigenaardigheden van het bekostigingssysteem toch duurder uitvallen. Doordat KEA's zich meestal op kosten op macroniveau richten, wordt onvoldoende zichtbaar wat de werkelijke kosten op meso- en microniveau zijn. Door de structuur van het Nederlandse bekostigingssysteem van de gezondheidszorg is dat meestal ook geen thema voor een individuele behandelaar of instelling: ze kunnen er toch geen invloed op uitoefenen. Een pikant detail is dat niet erg kosteneffectieve interventies ook door patiënten gemiddeld niet gewaardeerd worden.

Een factor waarmee noch in de kwaliteitszorg, noch in het kosteneffectiviteitsonderzoek voldoende rekening kan worden gehouden, is de beperkte rationaliteit van niet alleen de klinische besluitvorming en praktijkvoering, maar ook de politieke besluitvorming. Tegen het laatste probleem is door de medewerkers in de gezondheidszorg zelf niet veel te doen. Het antwoord op het eerste probleem is voorlopig gevonden in de ontwikkeling van protocollen en standaarden voor de praktijkvoering. Juist in deze richtlijnontwikkeling is te zien hoe kwaliteitszorg en KEA's in samenhang met elkaar gebruikt worden, waarbij ook de sociaal-wetenschappelijke invalshoek steeds belangrijker wordt. Daarbij is het noodzakelijk om tot een goede afbakening te komen van taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen. Als men er dan bovendien nog in slaagt het kosteneffectiviteitsdenken ook op meso- en microniveau tot ontwikkeling te brengen en het kwaliteitsdenken een toepassing op macroniveau te geven, is een aantal grote stappen gezet op de weg naar integratie van TA en QA.

de gezondheidszorg tussen ‘technology assessment’ en ‘quality assessment’

Boer betoogde dat TA tot nu toe meer bijdraagt tot de keuze voor ‘het doen van de goede dingen’ dan tot ‘het goed doen van de dingen’. Daar zou zeker meer evenwicht in gebracht moeten worden. Op basis van de ervaringen van de Ziekenfondsraad tot nu toe ligt het echter meer voor de hand in eerste instantie het accent te leggen op het terrein waar de meeste ervaring mee is opgedaan: de bijdrage van TA tot ‘het doen van de juiste dingen’.

TA is het onderzoek naar de toepassing van een zorgmodaliteit dat minimaal twee aspecten van de zorg in onderlinge samenhang omvat en dat gericht is op een besluit op macro-, meso- of microniveau. Vooral het aspect van de onderlinge samenhang is hier van belang, omdat het onderzoek anders te zeer disciplinair (medisch, economisch, bedrijfskundig of organisatorisch) beperkt zou worden. Hoewel het in de onderlinge samenhang meestal gaat om effectiviteit en kosten, is het perspectief toch ruimer en betreft het ook kwaliteit van leven en functionaliteit.

Dat geldt in ieder geval voor de projecten die in opdracht van de Ziekenfondsraad in het kader van de ontwikkelingsgeneeskunde zijn uitgevoerd. Het programma ‘Ontwikkelingsgeneeskunde’ is als een bijzondere vorm van MTA op te vatten, waarbij niet alleen opvalt dat er een brede oriëntatie op de verschillende mogelijke uitkomsten is, maar ook dat het hier steeds gaat om empirisch onderzoek. Veel MTA-projecten (zoals de adviezen van de Gezondheidsraad) zijn in feite literatuuroverzichten die eventueel in de vorm van een meta-analyse op een hoger niveau van aggregatie worden gebracht. Dankzij het programma ‘Ontwikkelingsgeneeskunde’ zijn het toegepast medisch en economisch onderzoek alsook het gezondheidszorgbeleid dichter bij elkaar gebracht. De opstellers van het rapport van het Rathenau-instituut over TA gaan zelfs zover dat zij de hele beleidscyclus als een TA-cyclus zijn gaan beschouwen.

Toch is er meer reden om MTA te zien als de informatieverwervingsfase (‘getting the evidence’) in de beleidscyclus. Kwaliteitsbeleid (‘using the evidence’) is dan in de cyclus een van de instrumenten om de resultaten van MTA om te zetten in de praktijk van de gezondheidszorg. Van hieruit kunnen weer nieuwe vragen aan de onderzoekers voorgelegd worden, als blijkt dat de ‘evidence’ toch nog te wensen overlaat of als de onderzoeksagenda zelf allerminst compleet blijkt te zijn. Het eerste heeft de Ziekenfondsraad bijvoorbeeld gedaan in het geval van de taxoïden, terwijl de bekende 126-puntenlijst voor prioriteiten in onderzoek een interessant voorbeeld is van het zelf opzetten van een nieuwe onderzoeksagenda. Uiteraard is dat gedaan vanuit de specifieke eigen taak en verantwoordelijkheid van de Ziekenfondsraad ten opzichte van de gezondheidszorg.

Zowel kwaliteitszorg als MTA speelt in de evaluatiefase van de beleidscyclus een belangrijke rol: beide evalueren de zorg en doen dat ten behoeve van een betere sturing. De gehanteerde uitkomstmaten verschillen echter van elkaar. Typisch voor kwaliteitszorg is dat de resultaten betrekking hebben op een actuele situatie: deze hulpverlener, deze instelling, deze plaats, deze tijd. De uitkomsten van MTA zijn idealiter generaliseerbaar, los van een specifieke situatie. Een concreet voorbeeld is het reeds genoemde programma ‘Ontwikkelingsgeneeskunde’. De commissie Ontwikkelingsgeneeskunde rapporteert over de verschillende projecten aan de Ziekenfondsraad, die op zijn beurt weer de minister van Volksgezondheid informeert en deze ook aanbevelingen doet over een eventuele verdere regulering van de onderzochte voorziening. De minister reageert daarop met een besluit over de betreffende voorziening, eventueel na nog advies van de Gezondheidsraad ingewonnen te hebben. Van de 25 projecten in het kader van de ontwikkelingsgeneeskunde die begin 1997 afgerond waren, hebben er 17 tot besluiten in termen van een verstrekking geleid, 6 hebben invloed gehad op de planning van voorzieningen, 4 hebben geleid tot financiering van bepaalde projecten en in 10 gevallen zijn er maatregelen genomen met betrekking tot het toepassingsgebied van de onderzochte interventie. Het programma ‘Ontwikkelingsgeneeskunde’ is dus effectief als het gaat om het helpen nemen van besluiten, kortom: het kiezen van ‘de juiste dingen’. Interessant is dat het programma in 4 van de 25 gevallen geresulteerd heeft in een besluit een bepaalde voorziening of verstrekking in Nederland niet in te voeren dan wel de toepassing ervan te beëindigen of af te raden. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van de laser bij coronaire ziekten (in 90 van de gevallen blijkt er toch een dotterbehandeling nodig te zijn) en de toepassing van intensieve chirurgie bij maagkanker. Het programma blijkt dus ook effectief te zijn in zijn rol als ‘poortwachter’ voor het verstrekkingenpakket. Er is een kwaliteitsimpuls van het programma uitgegaan op de toepassingsgebieden van een aantal interventies (bijvoorbeeld voor tandheelkundige implantaten, de groepsbehandeling met fysiotherapie bij spondylitis of de neuromodulatie bij urine-incontinentie). Daarnaast werd ten behoeve van enkele probleemgerichte protocollen een diagnostische strategie voorgesteld (bijvoorbeeld voor dementie en voor infertiliteit). In enkele gevallen werd ook de ontwikkeling van behandelingsrichtlijnen bepleit.

beschouwing

In een levendige discussie werd door de deelnemers aan deze conferentie nog eens benadrukt dat er vaak een discrepantie bestaat tussen het bedenken en voorschrijven van richtlijnen en de implementatie daarvan. In de praktijk van de huisarts gelden bijvoorbeeld vaak andere overwegingen die niet meegenomen worden in een KEA en die ontsnappen aan protocollering. Zo heeft in veel gevallen de patiënt een veel grotere invloed op bijvoorbeeld een verwijzing of de keuze van een behandeling dan in een KEA of een richtlijn recht kan worden gedaan. Dit kan een belangrijke kostenverhogende factor zijn omdat er in de gezondheidszorg nog steeds te veel ruimte is voor ineffectieve behandelingen die door patiënten wel gewaardeerd worden. In de huidige Nederlandse bekostigingsstructuur heeft het wel of niet genereren van kosten op het niveau van de verwijzende huisarts geen enkele consequentie. Alleen op macroniveau wordt het resultaat van al die verschillende beslissingen zichtbaar, maar zolang de ziekenfondsen nog niet zelf risicodragend zijn, is dat niet hun probleem.

Toch wordt er steeds naar gestreefd om de afstand tussen richtlijnen en de praktijk niet te groot te laten zijn. Men doet dit door het organiseren van bijeenkomsten met vertegenwoordigers van de beroepsgroep en door de richtlijnen alleen vast te stellen in consensus en op basis van literatuur en inzichten uit de praktijk. Bij het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing gaat men zelfs zover dat al vóór met een richtlijnontwikkeling begonnen wordt, een ‘fase 0’ wordt ingelast om eerst goed na te gaan hoe de huidige praktijk eruitziet en waarom artsen in een bepaald geval handelen zoals zij handelen. Staat de richtlijn eenmaal vast, dan wordt er ook weer alles aan gedaan om acceptatie door het veld te laten plaatsvinden.

Daarnaast zijn de invoering en de uitvoerbaarheid van de uitkomsten van de ontwikkelingsgeneeskundige projecten van belang. Als blijkt dat laserbehandeling bij coronaire ziekten geen meerwaarde heeft, kunnen artsen met elkaar afspreken die behandeling niet meer uit te voeren. Dit wordt gemakkelijker gemaakt als ook ziekenhuisdirecties niet langer gelegenheid willen geven voor deze therapie en als de Ziekenfondsraad besluit deze verstrekking te schrappen. Omgekeerd zou hetzelfde voor de voorkeursbehandelingen moeten kunnen gelden, maar het blijkt erg moeilijk te zijn om op dat punt iedereen op één lijn te krijgen. Helaas is het aantal voorbeelden waarin het om een duidelijke en gemakkelijk afgrensbare interventie gaat niet zo erg groot. Bij veel richtlijnen bijvoorbeeld gaat het niet om één beslissing, maar om een reeks van afwegingen die steeds opnieuw in een individueel geval gemaakt moeten worden. Uit het oogpunt van kwaliteitszorg zou het interessant zijn in de richtlijnen in ieder geval de echte ‘do's’ en ‘don’t's' apart te vermelden en daar ook scherper op te gaan letten. De vraag is echter of het terecht is om meteen maximale eisen te stellen aan de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. Men kan de weg naar Rome niet verwijten dat Rome zo ver weg is; het is al mooi wanneer men het eens kan worden over het reisdoel en de weg daarnaartoe.

Het kan voor een medicus practicus erg moeilijk zijn om in alle voorkomende gevallen over de juiste informatie te beschikken met betrekking tot de effectiviteit van een bepaalde interventie. Toch kan hij (of zij) hierop worden aangesproken en dit gaat dan ook in toenemende mate een rol spelen bij de uitvoering van het medisch tuchtrecht. Als de inspectie of een tuchtcollege een uitspraak moet doen over de vraag in hoeverre een beroepsbeoefenaar aanspreekbaar is op zijn (of haar) handelen, speelt steeds de vraag of voor de betrokken arts de relevante informatie ook redelijkerwijze bereikbaar is geweest. De beschikbaarheid van protocollen en richtlijnen speelt daarbij een belangrijke rol, omdat ervan uitgegaan mag worden dat de betrokken arts daar wel degelijk mee bekend is. Voor andere beroepsgroepen gelden dit soort gunstige voorwaarden minder; dat zou in de beoordeling van hun handelen veel meer een punt van zorg moeten zijn dan het nu is.

Men dient zich niet alleen af te vragen hoe de informatie van de onderzoekers naar de praktijk gebracht moet worden, maar ook in hoeverre terugkoppeling van en verantwoording door de praktijk plaatsvinden. Op dit gebied van de kwaliteit van handelen wordt al veel gedaan: intercollegiale toetsing, visitatie, herregistratie, bijscholing enzovoort. Daarnaast geldt de verplichting ook de kosteneffectiviteit in het handelen een rol te laten spelen. In extreme gevallen grijpen verzekeraars nu al in, niet omdat zij er beter van worden, maar op grond van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.

nabeschouwing

Het is opvallend hoe sterk deze Tijdschriftconferentie gezien kan worden als een vervolg op de discussie in een van de vorige Tijdschriftconferenties: ‘Van evidence naar behandeling’.2 Dit geldt voor de discussie over de discrepantie die er kan bestaan tussen de dagelijkse praktijk en de bruikbaarheid van standaarden en richtlijnen, en voor die over de rol van de patiënt (in de praktijk overduidelijk, maar in KEA's afwezig), maar ook voor de bespreking van de beperkte bandbreedte van veel KEA's. Toch zal het verband tussen kosteneffectiviteit en kwaliteitszorg geleidelijk aan steeds voelbaarder en bepalender worden voor beleidsverantwoordelijke instellingen, onderzoeksinstituten en academische ziekenhuizen en voor alle medewerkers in de medische wereld.

Aan de conferentie hebben deelgenomen: A.Boer, sociaal-geneeskundige, hoofd Medisch Adviescollege Ziekenfondsraad, Amstelveen; dr.F.L.van Buchem, KNO-arts, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; prof.dr.H.van Crevel, emeritus hoogleraar Neurologie, Universiteit van Amsterdam; mw.prof.dr. M.C.H.Donker, Trimbos-instituut Utrecht, Erasmus Universiteit Rotterdam; mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers, sociaal-geneeskundige, Universiteit van Amsterdam, Instituut Sociale Gezondheidszorg, Amsterdam; prof.dr.J.van Gijn, neuroloog, Universiteit Utrecht, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; dr.W.Hart, internist, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; P.J.G.M. Heijnen, arts, Oisterwijk; dr.N.S.Klazinga, Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Utrecht; dr.J. Kleijnen, klinisch epidemioloog, afd. Klinische Epidemiologie & Biostatistiek, Dutch Cochrane Centre, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam; drs.W.G.M.Köhler, journalist, wetenschapsredacteur NRC-Handelsblad; prof.dr.L.J.Krol, AMC-bestuur, Universiteit van Amsterdam; dr.J.H.M.Lockefeer, internist, tot 1 januari 1997 uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.drs.J.van Londen, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Zoetermeer; dr.J.A.Mazel, huisarts, Borne; drs.N.C.Oudendijk, directeur Curatieve Somatische Zorg, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Rijswijk; prof.dr.H.G.M. Rooijmans, psychiater, Rijksuniversiteit Leiden, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.dr.P. Schnabel, vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht (voorzitter); J.W.Schouten, Zorgverzekeraars Nederland, Houten; drs.H.J.Smid, Zorgonderzoek Nederland, Den Haag; drs.H.Vondeling, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO), Vrije Universiteit, Amsterdam; mw.prof.dr.Th.M.Vroom, emeritus hoogleraar Pathologie, Universiteit Utrecht, bestuurslid van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; dr.H.C. Walvoort, dierenarts-patholoog, wetenschappelijk eindredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.