Herziene multidisciplinaire richtlijn ‘Varicella’

Waterpokken is in Nederland een veelvoorkomende infectieziekte die meestal goedaardig verloopt. Bij sommige personen, zoals zwangeren, ongeboren kinderen en immuungecompromitteerde personen, kan deze aandoening echter ernstig en soms zelfs fataal verlopen. Tijdige toediening van varicella-zosterimmuunglobuline (VZIG) als postexpositieprofylaxe (PEP) na een significante blootstelling aan varicella-zostervirus (VZV) kan dit ernstige beloop verminderen of soms zelfs voorkomen.

In 2010 werd de multidisciplinaire richtlijn ‘Varicella’ gepubliceerd om overeenstemming te bereiken over het correct en tijdig bepalen van de serostatus voor varicella, indicaties voor PEP en de termijn waarbinnen PEP toegediend moet worden. In de recent gereviseerde richtlijn is deze termijn verruimd (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/varicella/startpagina_-_varicella.html). Ook is er een hoofdstuk toegevoegd over de behandeling van waterpokken met antivirale middelen.

Verruiming termijn postexpositieprofylaxe

In de richtlijn uit 2010 werd geadviseerd om VZIG toe te dienen binnen 96 h na een significante blootstelling aan het VZV en werd dit ontraden wanneer de significante blootstelling langer dan 96 h geleden had plaatsgevonden. Er was immers geen bewijs dat PEP later dan 96 h na de expositie nog effectief is. Inmiddels is aangetoond dat de preventieve werking van VZIG bij toediening binnen 96 h vergelijkbaar is met die bij toediening tussen 96 h en 10 dagen na het risicocontact. In navolging van de Amerikaanse en Engelse richtlijnen adviseert de huidige richtlijn om VZIG uiterlijk binnen 10 dagen na een significante blootstelling aan het VZV profylactisch toe te dienen.

Er is sprake van een significante blootstelling aan het VZV bij: (a) contact met een gezinslid met waterpokken of gordelroos; (b) gezichtscontact (dat wil zeggen: op minder dan 2 m afstand verkeren van een patiënt met waterpokken) gedurende ten minste 5 min; of (c) verblijf in dezelfde ruimte als een patiënt met waterpokken gedurende ten minste 1 h. Van belang is dat patiënten met waterpokken al 48 h vóór het verschijnen van blaasjes besmettelijk zijn en hier moet rekening mee gehouden worden bij de indicatiestelling voor VZIG als PEP.

Ook de termijn voor profylactische toediening van VZIG bij een perinatale blootstelling aan waterpokken is verruimd. In de richtlijn uit 2010 werd geadviseerd om de pasgeborene VZIG te geven wanneer de moeder in de periode van 5 dagen vóór tot en met 2 dagen na de bevalling waterpokken heeft ontwikkeld. Deze termijn is in de huidige richtlijn verruimd naar 7 dagen vóór tot en met 7 dagen na de bevalling. In tegenstelling tot de eerder geschetste blootstelling, wordt er bij het vaststellen van een perinatale blootstelling uitgegaan van zichtbare waterpokken, dus vanaf het moment dat bij de moeder de eerste blaasjes zichtbaar zijn.

Meer tijd voor bepalen serostatus

Door de verruiming van de termijn waarbinnen PEP zinvol geacht wordt, is er meer tijd om de serostatus voor het VZV te bepalen bij de aan het VZV blootgestelde persoon. Toediening van VZIG is namelijk alleen zinvol als iemand seronegatief is voor waterpokken (met uitzondering van sterk immuungecompromitteerde patiënten). Waar in het verleden soms door tijdsdruk VZIG gegeven werd zonder voorafgaand serologisch onderzoek, kan nu eerst de serostatus worden bepaald om zo onnodige toediening van VZIG te voorkomen. Uiteraard blijft het advies om VZIG zo snel mogelijk na de expositie toe te dienen.

Antivirale middelen en vaccinatie als profylaxe

Antivirale middelen (aciclovir en valaciclovir) kunnen ook ingezet worden als PEP na een significante blootstelling aan het VZV. Deze middelen moeten dan vanaf 7 dagen na de expositie gegeven worden. Deze termijn overlapt deels met de verruimde termijn van het toedienen van VZIG als PEP. Daarnaast is er minder bewijs voor de profylactische werking van antivirale middelen dan voor de preventieve werking van VZIG. Daarom is het de verwachting dat antivirale middelen als PEP alleen nog maar toegepast zullen worden bij een tekort aan VZIG of contra-indicaties voor VZIG, zoals een anafylactische reactie op de toediening van humane immuunglobuline in het verleden.

Vaccinatie met het monovalente levend verzwakte waterpokkenvirus kan worden gebruikt als primaire profylaxe en als PEP na een significante blootstelling aan het VZV. Zo kunnen seronegatieve volwassenen die een beroep hebben binnen de pediatrische of verloskundige sector worden gevaccineerd, om zo zichzelf en hun patiënten te beschermen tegen waterpokken. Ook bij seronegatieve personen die een immunosuppressieve behandeling zullen ondergaan en bij wie voldoende tijd is om het volledige vaccinatieschema te doorlopen, wordt aangeraden om primaire profylaxe middels vaccinatie toe te passen. Vaccinatie als PEP moet binnen 3 dagen na de expositie plaatsvinden. Men moet wel rekening houden met de (relatieve) contra-indicatie voor het gebruik van vaccins met een levend verzwakt virus bij sommige risicogroepen, zoals zwangeren.

Behandeling met antivirale middelen

In de herziene richtlijn is een hoofdstuk opgenomen over de behandeling van waterpokken met antivirale middelen. Deze middelen kunnen worden ingezet bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van waterpokken, zoals gezonde personen ouder dan 12 jaar, of bij personen bij wie een doorbraakinfectie optreedt ondanks het gebruik van PEP. De behandelduur is minimaal 7 dagen en ook hier geldt om zo snel mogelijk met de behandeling te starten na het ontstaan van klachten of symptomen. Het middel van eerste keus voor intraveneuze behandeling is aciclovir, en voor orale behandeling valaciclovir.

Tot slot

In de herziene multidisciplinaire richtlijn ‘Varicella’ zijn de nieuwste inzichten over het voorkómen en behandelen van waterpokken verwerkt. De ingevoegde stroomschema’s zullen de bruikbaarheid van de richtlijn vergroten. Dit is van belang voor een goede implementatie in de praktijk. Veel zorgverleners uit diverse disciplines worden immers nog steeds veelvuldig geconfronteerd met patiënten met waterpokken