Hepatische encefalopathie na een whipple-operatie

Inleiding

Na een pancreaticoduodenectomie volgens Whipple (whipple-operatie) kan leversteatose optreden. Dit is een late, minder bekende complicatie, die kan leiden tot niet-alcoholische steatohepatitis (NASH), die uiteindelijk levercirrose kan veroorzaken. Soms is hepatische encefalopathie de eerste uiting van leverfalen, dat men dan moeilijk kan herkennen.

Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een patiënte die zich 15 jaar na een whipple-operatie presenteerde met neurologische klachten ten gevolge van een hepatische encefalopathie. Een soortgelijke casus is naar ons weten niet eerder beschreven. De whipple-operatie wordt echter regelmatig uitgevoerd en daarom dient de praktiserende arts kennis te hebben van de mogelijke complicaties, ook die op langere termijn.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 65-jarige vrouw, kwam naar onze Spoedeisende Hulp, omdat zij sinds enkele dagen steeds meer verward was geraakt. Zij was bekend wegens hypertensie en een whipple-operatie, die zij 15 jaar eerder had ondergaan wegens een matig gedifferentieerd adenocarcinoom in de pancreaskop. Eén jaar na die operatie was haar gewicht met 15 kg afgenomen en was exocriene pancreasinsufficiëntie vastgesteld.

8 jaar later werd diabetes mellitus gediagnosticeerd. Ook werden geringe afwijkingen van de leverenzymwaarden gevonden, die pasten bij cholestase. Op basis van echografisch onderzoek werd dit geduid als een gevolg van leversteatose, aangezien patiënte geen alcohol gebruikte. De ‘body-mass index’ was overigens normaal. Eén jaar voor de huidige presentatie was patiënte op de polikliniek Neurologie geanalyseerd wegens geheugenverlies gedurende anderhalve dag, geduid als ‘transient global amnesia’. Haar medicatie bestond uit pancreasenzymen, insuline, metformine, lisinopril, hydrochloorthiazide, carbasalaatcalcium en omeprazol.

Bij anamnese kon patiënte zich de gebeurtenissen van de afgelopen dagen niet herinneren. Haar man vond haar sinds enkele dagen verward en suf. Bovendien was ze onhandig. Haar bloedsuikerwaarden zouden normaal zijn. Bij lichamelijk onderzoek zag de neuroloog een heldere, adequaat reagerende en goed georiënteerde, huilende vrouw met een licht gestoorde fijne motoriek zonder lateralisatie of tekenen van meningeale prikkeling.

Bloedonderzoek toonde een geringe toename van de bekende afwijkingen in de leverenzymwaarden (referentiewaarden tussen haakjes): aspartaataminotransferase (ASAT): 63 U/l (

Bij liquorpunctie en CT van de hersenen vond men geen afwijkingen. Het eeg paste bij een metabole encefalopathie. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Neurologie, waar zij na 3 dagen comateus raakte (glasgow-comascore: E1M3V2). Aanvullend bloedonderzoek toonde een sterk verhoogde ammoniakconcentratie (237 μmol/l; referentiewaarde:

De geconsulteerde maag-darm-leverarts vond bij lichamelijk onderzoek tekenen van levercirrose: spider naevi, asterixis (‘flapping tremor’) en foetor hepaticus. Wij stelden de diagnose ‘hepatische encefalopathie’, waarvoor wij lactulose, neomycine, kaliumchloride en een eiwitbeperkt dieet (0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht) voorschreven; het gebruik van hydrochloorthiazide werd gestaakt. Met dit beleid herstelde het bewustzijn binnen 2 dagen.

Op de CT van het abdomen zagen wij leversteatose zonder ascites, varices of splenomegalie. Een leverbiopt toonde micronodulaire levercirrose, steatose en plaatselijk ontstekingsinfiltraatjes, met als mogelijke oorzaak steatohepatitis (figuur). Bij serologisch en immunologisch onderzoek vonden wij geen aanwijzingen voor een auto-immuunziekte of virale infectie. De waarden van ceruloplasmine en α₁-antitrypsine en de ijzersaturatie waren normaal. 10 dagen na presentatie ging patiënte in goede conditie naar huis. Sindsdien wordt zij poliklinisch gevolgd.

Beschouwing

Operatie volgens Whipple

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 250 operaties volgens Whipple uitgevoerd bij patiënten met een pancreascarcinoom (bron: KWF Kankerbestijding). Bij een whipple-operatie worden de pancreaskop, het duodenum, het proximale jejunum, de regionale lymfeklieren, de galblaas en het distale gedeelte van de ductus choledochus gereseceerd, waarbij de pylorus al dan niet wordt gespaard.

In ervaren handen is de perioperatieve mortaliteit lager dan 4%; de 5-jaarsoverleving voor deze patiënten is 10-20%.1,2 Postoperatieve complicaties zijn lekkage en/of fisteling ter plaatse van de pancreatico-entero- of hepaticojejunostomie, bloeding, infectie, gastroparese, malabsorptie en gewichtsverlies.

Langetermijncomplicaties

Een bekende langetermijncomplicatie is pancreasinsufficiëntie. Exocriene pancreasinsufficiëntie na een whipple-operatie komt tot in 60% van de gevallen voor.2 In de vorm van diabetes mellitus ontstaat deze complicatie bij 25% van de patiënten binnen 3 maanden na een whipple-operatie en bij 32% ontstaat nog eens een gestoorde glucosetolerantie. Van de patiënten met een gestoorde glucosetolerantie krijgt 70% later alsnog diabetes mellitus, meestal binnen 3 jaar na de operatie.3 Ondanks het langere interval tussen de whipple-operatie en de diagnose ‘diabetes’ lijkt ook bij onze patiënte zo’n relatie waarschijnlijk, mede gezien het ontbreken van familiaire belasting of overgewicht. Zorgvuldige glucosecontroles zijn dan ook met name in de eerste 3 jaar na een whipple-operatie geïndiceerd.

Een minder bekende late complicatie van een whipple-operatie is leversteatose. Leversteatose kan leiden tot NASH, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot levercirrose.4-6 Een gestoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van leversteatose.7 Het is minder waarschijnlijk dat een absoluut insulinetekort, zoals optreedt bij endocriene pancreasinsufficiëntie, hieraan bijdraagt.

Exocriene pancreasinsufficiëntie kan wél tot leversteatose leiden, met name als dit gepaard gaat met snel gewichtsverlies.4,8 Dit wordt mogelijk veroorzaakt door een negatieve eiwit- en energiebalans en een verhoogde opname van vrije vetzuren in de lever, wat leidt tot een toename van de synthese van triglyceriden in de lever.5,9 Adequate suppletie met pancreasenzymen is dus van belang en men dient het lichaamsgewicht hierbij te controleren. Bij onze patiënte kan het gewichtsverlies van 15 kg in het jaar na de whipple-operatie een belangrijke rol hebben gespeeld bij het ontstaan van leversteatose.

Hepatische encefalopathie

Hepatische encefalopathie is een bekende complicatie van levercirrose, maar is daar gewoonlijk niet de eerste uiting van. Als eerste uitingsvorm ziet men deze complicatie vooral bij acuut leverfalen. De aandoening kan moeilijk te herkennen zijn, vooral in de beginfase en wanneer de patiënt nog niet bekend is wegens een leverziekte, zoals eerder beschreven in een klinische les in dit tijdschrift.10 Mogelijk was de transient global amnesia bij onze patiënte, één jaar voor de huidige presentatie, ook al een uiting van hepatische encefalopathie.

Een aantal klinische condities kan de aandoening verergeren (tabel). De hypokaliëmie bij patiënte, waarschijnlijk een gevolg van hydrochloorthiazidegebruik, heeft mogelijk bijgedragen aan het klinische beeld.

Conclusie

Leversteatose is een minder bekende, late complicatie na een whipple-operatie. Exocriene pancreasinsufficiëntie kan een rol spelen bij het ontstaan ervan. Leversteatose kan leiden tot NASH, en deze aandoening kan uiteindelijk leiden tot levercirrose en hepatische encefalopathie. Als een patiënt met langer bestaande afwijkingen van de leverenzymwaarden op basis van leversteatose een onbegrepen neurologisch beeld vertoont, dient men de diagnose ‘hepatische encefalopathie’ te overwegen. Met tijdige behandeling kan men dan verdere neurologische achteruitgang voorkomen.

Aangezien andere oorzaken waren uitgesloten, was NASH, ontstaan in de jaren na de whipple-operatie, waarschijnlijk de oorzaak van de levercirrose bij onze patiënte.

Leerpunten

• Leversteatose is een late complicatie van een whipple-operatie, mogelijk secundair aan exocriene pancreasinsufficiëntie.

• Leversteatose kan leiden tot niet-alcoholische steatohepatitis en uiteindelijk tot levercirrose.

• Bij patiënten met een langer bestaande, niet-alcoholische steatohepatitis en een onbegrepen neurologisch beeld dient men de diagnose ‘hepatische encefalopathie’ te overwegen.