Hartklepvervanging; mechanische kunstklep of bioprothese?

Hoewel de resultaten van de hartklepimplantatie sinds 1960 (Starr-Edwards en Harken) duidelijk zijn verbeterd, is de hemodynamische functie van de moderne kleppen (zowel de kunststofklep als de bioprothese) niet optimaal en zijn er nog diverse complicaties zoals klepbreuk, trombosevorming, bloedingsneiging door stollingwerende behandeling, degeneratie en endocarditis. Omdat de sterftekans en de klepcomplicaties duidelijk samenhangen met de klinische toestand en de functie van de linker kamer, is een gerandomiseerd onderzoek vereist om een eventueel verschil in overlevingsduur tussen patiënten met een bioprothese en een mechanische kunststofklep aan te tonen. Hiertoe vergeleken Hammermeister et al. de resultaten bij 575 mannen (gemiddeld 59 jaar) die van 1977 tot en met 1982 ‘at random’ een aorta- of een mitraliskunststofklep (Björk-Shiley) of een varkens-bioprothese (Hancock) ontvingen en in deze periode elk half jaar werden gecontroleerd.1 Hierna werd telefonisch of per post geïnformeerd naar het tijdstip van eventuele complicaties.

De operatiesterfte was 8 voor alle patiënten en 11 voor de groep met een kransvataandoening, zonder verschil tussen de mechanische kunstkleppen en de bioprothesen. Ook de kans om te overlijden (door welke oorzaak dan ook) was gedurende de 11 jaar voor beide kleptypen (met en zonder bypass-operatie) gelijk: mechanische kleppen 0,57 en bioprothesen 0,62. Er was geen verschil in sterftekans tussen mitralis- en aortakunstkleppen; de kans op primaire hartdood of overlijden door een klepcomplicatie was eveneens gelijk. De tijdsduur tot de eerste klepcomplicatie (van welke aard dan ook, met name de klinisch belangrijke bloedingen), was voor beide groepen gelijk. Ook de kans op klepcomplicaties verschilde niet voor de mechanische kunstklep en de bioprothese (respectievelijk 0,65 en 0,69; zowel aorta- als mitraliskunstklep). Structurele klepinsufficiëntie kwam uitsluitend voor bij de bioprothesen, met een 11-jaarskans bij de aortaklep van 0,15 en bij de mitralisklep van 0,36. De sterfte hierbij was 39. Bij de mechanische kleppen was de kans op klinisch belangrijke bloedingen statistisch significant verhoogd (11-jaarskans 0,42, bij de bioprothesen 0,26), met een sterfte van 19. De oorzaak van deze relatief hoge bloedingsfrequentie is waarschijnlijk de intensieve stollingwerende behandeling (protrombinetijd 2 tot 2,5 maal verlengd). Perivalvulaire lekkage kwam meer voor bij de mechanische mitraliskunstkleppen (11-jaarskans 0,17, bij de bioprothesen 0,09). Er was geen verschil in frequentie van endocarditis, kunstkleptrombose en embolieën tussen beide vormen van kleppen.

Op grond van hun resultaten adviseren de auteurs de keuze van het type kunstklep te laten afhangen van de risico's van de stollingwerende behandeling, de kans op structurele insufficiëntie van de bioprothese en de sterftekans van de individuele patiënt bij een tweede operatie. Oudere patiënten met een toegenomen risico bij bloedingen en een kortere levensverwachting komen derhalve eerder in aanmerking voor een aorta-bioprothese, evenals vrouwen met een zwangerschapswens, gelet op het teratogene effect van cumarinederivaten. Bij jonge patiënten verdient de implantatie van een mechanische kunstklep de voorkeur.