Hardnekkige brokkelige nagels en een taalbarrière

Nagelafwijkingen komen in de huisartsenpraktijk regelmatig voor. Omdat de differentiaaldiagnose van nagelafwijkingen breed is en schimmelinfecties veelvuldig de oorzaak zijn, worden andere oorzaken vaak over het hoofd gezien. De afwijking wordt dan verkeerd gediagnosticeerd en behandeld.1 De volgende ziektegeschiedenis is daar een voorbeeld van.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 54-jarige man met een nagenoeg blanco voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts op het spreekuur omdat hij sinds een jaar brokkelige, afbrekende vingernagels had. Deze klacht was aanvankelijk verergerd, maar bleef nu stabiel. Behoudens een droge huid van de handen had hij geen andere klachten, zoals pijn of jeuk. Een taalbarrière bemoeilijkte de anamnese. De huisarts had deze man 5 maanden eerder gezien met dezelfde klacht en dacht toen aan onychomycose. Hij had de patiënt daarvoor toen behandeld met itraconazol 200 mg 1 dd gedurende 3 maanden. Bij de huidige controle waren de klachten niet verbeterd. Conform de destijds geldende NHG-standaard Dermatomycosen besloot de huisarts enkele maanden af te wachten.2 Hij maakte een foto van de nagels om die op een later moment te kunnen vergelijken (figuur 1a).

Figuur 1

Brokkelige, afbrekende vingernagels

De patiënt kwam 2 maanden later opnieuw op het spreekuur omdat het aspect van zijn nagels veranderd was (figuur 1b). Vergeleken met de eerdere situatie viel op dat de nagels distaal loslieten (distale onycholyse), dat er lichte schilfering was rond de nagelriemen en dat de nagels zelf lichtbruin en vlekkerig verkleurd waren.

Differentiaaldiagnostisch dacht de huisarts nog steeds aan onychomycose, maar nu ook aan chronische irritatie door vocht of chemicaliën, pityriasis rubra pilaris, psoriasis unguium of alopecia areata. Bij nadere anamnese kwam niet duidelijk naar voren dat de patiënt bekend was met psoriasis of door werk of hobby veelvuldig in aanraking kwam met vocht of irriterende stoffen; er was geen sprake van jeukende en schilferende plekken op het lichaam of scherp begrensde haaruitval. Een nagelkweek was negatief voor dermatofyten, waarop de diagnose ‘onychomycose’ werd verworpen.

Omdat een nadere anamnese geen nieuwe aanknopingspunten gaf, liep de huisarts het dossier na. Hierbij vond hij een notitie waaruit bleek dat de patiënt wel degelijk bekend was met een milde vorm van psoriasis vulgaris met enkele kleine afwijkingen op de ellebogen, scheenbenen en hoofdhuid. Gezien deze voorgeschiedenis en het klinisch beeld liet de huisarts geen verdere aanvullende diagnostiek verrichten, en werden de nagelafwijkingen geduid als psoriasis unguium. De behandeling van deze patiënt bespreken we aan het eind van de beschouwing.

Beschouwing

Deze patiënt had lang bestaande nagelafwijkingen, waarbij aanvankelijk werd uitgegaan van onychomycose. In het beloop vertoonden deze afwijkingen een aantal kenmerken van psoriasis unguium waarop deze diagnose gesteld kon worden.

Pathofysiologie

Psoriasis is een auto-immuunaandoening die gekenmerkt wordt door hyperkeratotische huidplaques. Een specifieke lokalisatie is het nagelbed of de nagelmatrix (waar de nagelplaat aangemaakt wordt);3 deze vorm wordt psoriasis unguium genoemd. Psoriasis unguium komt voor bij 15-50% van alle patiënten met psoriasis en bij zelfs 80-90% van de patiënten met artritis psoriatica.3,4 Psoriasis unguium kan solitair voorkomen – dat wil zeggen: zonder huidafwijkingen – maar ook voorafgaand aan het ontstaan van de plaques.

Klinisch beeld

Door ontsteking van het nagelbed en de nagelmatrix ontstaan afwijkingen aan een of meer vinger- of teennagels. De aangedane nagel kan meerdere afwijkingen tegelijk vertonen, zoals putjes (‘pitting’), distale loslating (onycholyse) of het afbrokkelen van de nagelplaat, witte vlekken (leukonychia), bruinige vlekken (het ‘olievlekfenomeen’), keratinevorming onder de nagelplaat (subunguale hyperkeratose), splinterbloedingen en schilfering en roodheid van de nagelriem.3,4 De afwijkingen geven geen jeuk, zoals huidmanifestaties van psoriasis, maar zijn soms pijnlijk.

De genoemde kenmerken komen ook voor bij andere nagelaandoeningen. De differentiaaldiagnose omvat onder andere onychomycose, alopecia areata, eczeem, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, chronische irritatie en – bij solitaire afwijkingen – maligniteit. Net als bij psoriasis geven sommige van deze aandoeningen doorgaans huidafwijkingen, maar zij kunnen ook als nagelaandoening tot uiting komen.3,5

Beleid

Het verdient aanbeveling om nagelafwijkingen bij patiënten met psoriasis te testen op dermatofyten, omdat onychomycose in deze patiëntenpopulatie vaker lijkt voor te komen dan in de algemene bevolking.6,7 Wanneer onychomycose is uitgesloten, kan op basis van de anamnese en het klinisch beeld de diagnose gesteld worden. Bij de anamnese moet specifiek naar huidafwijkingen, gewrichtsklachten en familieanamnese voor psoriasis gevraagd te worden. Het lichamelijk onderzoek richt zich op de gehele huid, inclusief teennagels en hoofdhuid, en op tekenen van artritis psoriatica. Aanvullende diagnostiek in de vorm van histologisch onderzoek van een biopt kan psoriasis unguium aantonen, maar wordt slechts in uitzonderlijke gevallen verricht.3

Medicamenteuze behandeling is lastig omdat medicatie matig penetreert in het nagelbed en de nagelmatrix. Algemene adviezen omvatten: de nagels kort houden, trauma vermijden en de huid invetten. Lichte afwijkingen worden behandeld met glucocorticoïdcrèmes met of zonder lokaal werkende vitamine D-analogen.3,8 Wanneer alleen de nagelmatrix van ten hoogste 3 vingers is aangedaan, bestaat de behandeling uit lokale injecties met steroïden.8 Als er bij lokale therapie verbetering optreedt, is die te verwachten na 3-6 maanden, maar de klachten blijven vaak chronisch aanwezig. Het is belangrijk om uit te leggen dat de klachten mogelijk niet verbeteren en soms verergeren.

Bij ernstigere afwijkingen komt de patiënt in aanmerking voor systemische therapie met acitretine (een vitamine A-derivaat), methotrexaat, ciclosporine, biologicals (TNF-alfa-remmers) of fosfodiësterase-4(PDE4)-remmers.8 Ook voor deze medicijnen geldt dat de behandeling lang moet worden voortgezet voordat resultaat zichtbaar is. Bij gebruik van dit soort middelen moet rekening gehouden worden met mogelijk ernstige bijwerkingen, zoals beenmergdepressie, afweerstoornissen, orgaantoxiciteit, auto-immuunreacties en maligniteiten.3,8

Terug naar de patiënt

De nagelafwijkingen van de patiënt leken in eerste instantie niet typisch voor psoriasis unguium (zie figuur 1a). Mede door de onduidelijke anamnese werd ingezet op onychomycose als oorzaak. Toen de patiënt voor de derde keer bij de huisarts kwam, vertoonden zijn nagels wel enkele kenmerken van psoriasis unguium (zie figuur 1b). Hij werd behandeld met clobetasolpropionaatcrème 0,05% en cetomacrogolcrème met 50% vaseline, 2 dd. Een maand later waren de nagelafwijkingen afgenomen (figuur 2). Gezien de snelheid waarmee deze verbeteringen waren opgetreden nadat de patiënt met de crèmes was begonnen, is het onwaarschijnlijk dat dit te danken is aan de lokale behandeling. Het is aannemelijker dat de aandoening – tijdelijk en gedeeltelijk – spontaan in remissie was.

Figuur 2

De nagelafwijkingen zijn afgenomen

Mogelijk had het inschakelen van een tolk ons eerder op het spoor van psoriasis unguium gebracht. Verder is bij deze patiënt geen volledig onderzoek van de huid verricht. In dat geval waren wellicht de huidafwijkingen aan ellebogen, scheenbenen en hoofdhuid aan het licht gekomen.

Conclusie

Psoriasis unguium wordt veroorzaakt door ontsteking van het nagelbed of de nagelmatrix. De aandoening kan over het hoofd worden gezien als de nagelafwijkingen optreden zonder huidmanifestaties van psoriasis. Bij nagelafwijkingen moet actief worden gezocht naar huidafwijkingen, met name op de voorkeurslocaties van psoriasis (strekzijde van ellebogen en knieën, behaarde hoofdhuid); in de anamnese moet gevraagd worden naar gewrichtsklachten en naar aanwijzingen voor psoriasis in de familie.

Nagelafwijkingen bij psoriasispatiënten kunnen geduid worden als psoriasis unguium terwijl sprake is van onychomycose. Daarom is het aan te bevelen schimmeldiagnostiek te verrichten. Behandeling van psoriasis unguium is lastig, goede uitleg aan de patiënt is belangrijk. Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek van de huid hadden sneller tot de juiste diagnose bij deze patiënt geleid.