Hallucinaties veroorzaakt door paroxetine bij gebruik van de combinatie levodopa-carbidopa

Enschede, april 2002,

Het voorschrijven van antidepressiva bij parkinsonpatiënten, zoals beschreven door Freijzer en Brenninkmeijer (2002:574-5), komt frequent voor, omdat depressie in zo'n hoge frequentie voorkomt bij de ziekte van Parkinson (40-60%). Men veronderstelt dat depressie een onderdeel vormt van het klinisch spectrum van motorische en niet-motorische verschijnselen van deze ziekte. Niet alleen depressies, maar ook hallucinaties komen frequent voor bij de ziekte van Parkinson, vooral na of door gebruik van dopamimetica, en met toenemende frequentie bij toename van de leeftijd (de beschreven patiënte was 79 jaar), de ziekteduur en de duur en de dosering van de gebruikte dopamimetica. Dopamineagonisten zijn wat dit betreft risicovoller bij de oudere patiënt dan de klassieke dopamineprecursors. De veelal zeer gedetailleerde visuele hallucinaties vormen een onderdeel van ofwel een zogenaamde DOPA-psychose ofwel de dementie met Lewy-lichaampjes,1 maar in de differentiaaldiagnose moeten altijd aanwezig zijn een metabole encefalopathie (elektrolytstoornissen, infecties) en comedicatie. Het is dus niet altijd eenvoudig bij gebruik van antidepressiva bij parkinsonpatiënten (met levodopamedicatie) de precieze of eenduidige oorzaak voor het ontstaan van hallucinaties te onderkennen.

Antidepressiva, met name selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) als paroxetine, verhogen de serotonineconcentratie of -activiteit in de hersenen. Neurofarmacologisch leidt dit tot een vrijkomen van dopamine in de basale gangliën, ten gevolge van een connectie van het serotonerge kerncomplex in de hersenstam en het dopaminerge kerncomplex.2 Daardoor ontstaat na behandeling met SSRI's een verhoogde dopamineactiviteit, die niet onbelangrijk is voor het ontstaan van hallucinaties. De psychopathologische verschijnselen bij de patiënte in het onderhavige artikel waren overigens niet beperkt tot hallucinaties; er was ook sprake van onrust, agressief gedrag, verdwaasdheid en onsamenhangend spreken (delirium?) en amnesie voor het gebeurde.

Tenslotte is de chronologie van het ontstaan van de hallucinaties bij patiënte opvallend; enkele uren na gebruik van een tablet paroxetine op twee achtereenvolgende dagen ontstaan psychotoxische verschijnselen, onder andere de hallucinaties. Dit is bijzonder, als men let op de pas laat (ongeveer 2 tot 3 weken) na gebruik van SSRI's te verwachten effecten. Dit wordt veroorzaakt door de zeer lange eliminatiehalfwaardetijd van de SSRI's: 20-40 uur. Enkele uren na een gift van een tablet paroxetine 20 mg is daardoor de serum- en de hersenspiegel van de SSRI nog bijzonder laag. Deze lage concentratie kan welhaast nog niet van invloed zijn om de gemelde en vermeende psychotoxische nevenwerkingen na een gift paroxetine te verklaren. Overigens wordt in het Farmacotherapeutisch kompas 2002 het gebruik van paroxetine bij het ontbijt geadviseerd, en niet 's avonds; en bij ouderen met nierfunctiestoornissen wordt een begindosering van 10 mg per dag aanbevolen.

Kortom, de auteurs complimenteer ik met hun unieke waarneming, maar het klinisch beeld bestond niet alleen uit hallucinaties; deze gedetailleerde visuele hallucinaties komen frequent voor bij langdurig bestaan van de ziekte van Parkinson, en bij langdurig gebruik van levodopasubstitutietherapie en vooral dopamineagonisten, en de farmacokinetiek van de SSRI's maakt een zo snelle psychotoxische nevenwerking bijzonder of minder waarschijnlijk. Een en ander laat onverlet dat het gebruik van SSRI's bij parkinsonpatiënten (met levodopamedicatie) niet zonder risico's is en optimale monitoring vereist. In die zin is de vermelde ziektegeschiedenis waardevol en leerzaam voor de medicus practicus.

Lichtenvoorde, april 2002,

Collega Jansen Steur schrijft dat de hallucinaties zijns inziens waarschijnlijk op basis van de ziekte van Parkinson en het langdurig gebruik van levodopasubstitutietherapie en niet op basis van de interactie met paroxetine zijn ontstaan. Patiënte had echter voorheen nooit hallucinaties gehad en na het stoppen van het paroxetinegebruik verdwenen deze weer. Dit zou betekenen dat het innemen van paroxetine en de tegelijkertijd optredende hallucinaties op toeval zouden berusten, hetgeen ons niet erg waarschijnlijk lijkt.

Doetinchem, juni 2002,

In het artikel van Freijzer en Brenninkmeijer (2002:574-5) wordt een oudere patiënte beschreven bij wie peracuut visuele hallucinaties ontstonden na de eerste inname van paroxetine. Mogelijk bestond er een synergisme met levodopa-carbidopa. Om te illustreren dat deze bijwerking niet altijd zo makkelijk te traceren is, wil ik ter aanvulling op het artikel de volgende ziektegeschiedenis beschrijven.

Patiënt A werd in maart 2002 door de neuroloog naar de polikliniek Geriatrie verwezen wegens vermoeden van het syndroom van Balint. Het betrof een vitale, 81-jarige, zelfstandig wonende vrouw die bekend was wegens hypertensie, verspreide uitgebreide ischemische wittestofafwijkingen op de MRI-scan van de hersenen, coronairischemie, hypercholesterolemie, polymyalgia rheumatica in remissie, osteoporose, milde normocytaire anemie, subklinische hypothyreoïdie, conservatief behandelde hernia nuclei pulposi LIV-V links en presbyacusis. De huisarts schreef haar in augustus 1999 paroxetine 20 mg 1 dd voor vanwege een depressieve stemmingsstoornis, die hierop verbeterde. Sinds juli 2001 gebruikte zij omeprazol 40 mg 1 dd in verband met een oppervlakkig ulcus op de overgang oesofagus-maag (nota bene bij het gebruik van paroxetine en acetylsalicylzuur). Haar overige (chronische) medicatie bestond uit bumetanide, metoprolol, nitroglycerinepleister, piracetam, acetylsalicylzuur, dipyridamol, calciumcarbonaat, alendroninezuur, prednison, paracetamol-codeïne en sporadisch temazepam.

Vanaf augustus 2001 kreeg zij geleidelijk toenemend last van ‘beelden’, aanvankelijk 1 tot 2 keer per week, nu bijna dagelijks. De klachten traden alleen 's nachts op, eerst 1 maal, op dit moment gemiddeld 3 maal per nacht en zij werd hierbij steeds angstiger. Zij had het gevoel dat zij hoog in bed zat en in de diepte keek, schilderijen en andere voorwerpen lagen op de grond, de lamp zweefde, zij zag af en toe een muis op de overloop of een vleermuis op het balkon. Bij onderzoek werden geen cognitieve stoornissen vastgesteld. De stemming was normofoor en de visus goed. Bij laboratoriumonderzoek bedroeg de paroxetinespiegel 0,107 mg/l (0,010-0,075) en het natriumgehalte 134,7 mmol/l (135-140).

Gezien de relatie in de tijd gingen de gedachten in eerste instantie uit naar omeprazol als oorzaak van de klachten, aangezien dit middel hallucinaties en verwardheid kan veroorzaken. Na beëindiging van het gebruik trad echter geen enkele verbetering op en het gebruik van het middel werd hervat in verband met ernstige pyrosis- en ructusklachten. Vervolgens werd de paroxetine uitgeslopen en vervangen door een lage dosis mirtazapine. Hierna werden de beelden steeds minder en deze waren na ongeveer 3 weken geheel verdwenen, tot grote opluchting van patiënte.

Gezien het feit dat de hallucinaties verdwenen na het staken van het paroxetinegebruik bij voortgezet gebruik van de overige medicatie, lijkt het verband tussen gebruik van paroxetine en de beschreven klachten zeker. De paroxetinespiegel was licht verhoogd. In onze praktijk zien wij soms delirante beelden bij (veel sterker) verhoogde spiegels. De hier beschreven bijwerking ontstond 2 jaar na starten van het paroxetinegebruik bij een patiënte zonder de ziekte van Parkinson. Bij geriatrisch onderzoek behoort het kritisch beoordelen van de vaak uitgebreide polyfarmacie, en de mogelijke risico's en bijwerkingen hiervan. Zoals blijkt uit deze casus, liggen deze niet altijd direct voor de hand. Met name bij oudere patiënten is het van groot belang dat de oorzaak van nieuwe symptomen duidelijk is voordat deze eventueel symptomatisch behandeld worden, met als gevolg verdere toename van polyfarmacie en kans op nieuwe bijwerkingen.