Haalbaarheid van bewijs

Wanneer heb je genoeg bewijs om zorg te vergoeden vanuit onze basisziektekostenverzekering? Heymans en collega’s (A5479) van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) leggen in dit nummer uit hoe ze in de praktijk deze vraag beantwoorden. Zij introduceren het begrip 'passend bewijs' waarbij niet alleen naar de hardheid van bewijs wordt gekeken maar ook naar haalbaarheid van wetenschappelijk onderzoek en de factoren die de uitvoering daarvan in de weg staan. Bossuyt erkent dat er veel meer onder de zon is dan een RCT maar wijst op grote problemen die we ons op de hals halen als we het begrip haalbaarheid gaan meewegen in onze beslissing (A6027). De essentie van effectiviteitsschattingen is de vergelijking van de nieuwe met de gebruikelijke zorg. Maar in de praktijk worden veel behandelingen geïntroduceerd die uitsluitend zijn gebaseerd op patiëntenseries. Velen vinden het bewijs dan wel geleverd en dokters en patiënten zijn net mensen. Zij wegen allemaal het bestaande bewijs anders, afhankelijk van hun kennis en belangen en zo ontstaan sterke voorkeuren voor behandelingen. Wetenschappelijk onderzoek is alleen maar ethisch als er sprake is van ‘equipoise’: de beroepsgroep weet dan niet wat de beste behandeling is. Een prachtig uitgangspunt maar de beroepsgroep bestaat nu eenmaal uit mensen die nogal eens verschillend denken over wat ‘het beste’ is. De periode waarin je wetenschappelijk onderzoek kan doen, de ‘window of opportunity’, is smal en vaak haalt de klinische praktijk de stand van de wetenschap in en zit je opgescheept met allerlei behandelingen waarvan de werkzaamheid onbekend is. En of je nu te vroeg, op tijd of te laat bent, steeds vaker zal dat beleid in Radar worden bekritiseerd. In dit consumentenprogramma van de TROS wordt de behandeling van incontinentieklachten net zo gemakkelijk afgeserveerd als een internetprovider of het gebruik van wasballen. ‘Welke belangen anders dan die van de gezondheid spelen eigenlijk mee’, vraagt de presentatrice zich iedere keer weer op dramatische toon af, vaak bijgestaan door de ijdele deskundige, en ‘wat doe je dan als de behandeling die uitweg biedt aan die pijn door de zorgverzekering wordt geweigerd’. Gewoon heel simpel, allemaal patiënten ten tonele voeren die heel erg veel baat hebben van een operatie waarvan de effectiviteit niet bewezen is. En dan maak je over een paar jaar weer een uitzending met die patiënten die vreselijk veel ellende ondervonden van een niet goed onderzochte behandeling. Iedere patiënt moet verteld worden wat de kansen op succes en falen van een behandeling zijn of het nu verzekerde of onverzekerde zorg is. En die onhaalbaarheid van vergelijkend onderzoek zal best meevallen op het moment dat je patiënten eerlijk durft te vertellen dat je helemaal niet weet hoe die nieuwe veelbelovende behandeling uitpakt.