Grenzen aan de dokter

Het gunstige effect van hartrevalidatie bij patiënten met een acuut coronair syndroom en instabiele angina pectoris op overleving is groot. Dit blijkt niet alleen uit onderzoek bij sterk geselecteerde trialpopulaties maar ook uit diverse cohortstudies. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) laat zien dat lang niet iedere patiënt hartrevalidatie krijgt (A5758). Kemps analyseert de oorzaken hiervan en tempert daarmee de niet realistische verwachtingen van IGZ (A5778). Dit is niet eind 2012 op orde. De effecten van hartrevalidatie op kwaliteit van leven, werkhervatting en overleving zijn groot. Farmaceuten zouden hun vingers aflikken bij relatieve risicoreducties van 20 tot 30%. Andere behandelingen bij dezelfde patiëntengroep, zoals het implanteren van een defibrillator bij linkerkamerdisfunctie worden wel op (te) grote schaal toegepast. Verklaringen daarvoor zijn niet zo moeilijk te vinden. Hartrevalidatie implementeren is veel moeilijker dan eenmalig een technische ingreep uitvoeren. We zien hetzelfde bij de bestrijding van obesitas en behandeling van andere klassieke risicofactoren. Bariatrische chirurgie, dotteren en starten met medicamenteuze behandeling lukt allemaal wel, maar zorgen dat patiënten hun leefstijl blijvend veranderen en hun pillen blijven slikken, dat is heel wat moeilijker. Hoe we dat voor elkaar moeten krijgen, hebben we nog steeds niet onder de knie. Kemps pleit voor meer onderwijs binnen de opleiding cardiologie en een subspecialisme ‘hartrevalidatiecardioloog’. Maar willen onze studenten geneeskunde als ze met veel moeite een opleidingsplaats cardiologie hebben bemachtigd wel cardioloog met de aantekening hartrevalidatie worden? Die hebben vast een ander beeld bij het specialisme. Je kunt je ook afvragen of het uitbreiden van die hartrevalidatie een verantwoordelijkheid van de cardiologen is. Bij veel chronische ziekten speelt leefstijlverandering zoals stoppen met roken, meer bewegen, afvallen en trouw medicatiegebruik een grote rol. Welke dokters heb je hiervoor nodig? Of heb je hiervoor misschien helemaal geen dokters nodig maar stellen deze alleen de indicatie? Net zoals je een oud huis niet eindeloos kunt verbouwen en er een grens zit aan het aantal dakkapelletjes, uitbouwen en tuinhuisjes moet je niet proberen alles te organiseren vanuit de bestaande beroepsgroepen. Misschien moeten die traditionele specialismen helemaal op de schop omdat ook de patiënten zijn veranderd. Er zijn niet alleen meer generalisten nodig omdat co-morbiditeit een belangrijke rol speelt, maar ook zijn er dokters en paramedici nodig die raad weten met de moeizame weg van leefstijlverandering en therapietrouw. Nu nog de toekomstige studenten erop voorbereiden want die willen nog steeds chirurg, kinderarts of interventiecardioloog worden. En rolmodellen voor de dokters die we het meeste nodig hebben zijn in de geneeskunde-opleidingen nauwelijks vertegenwoordigd.