Getaserd

Casussen

Patiënt A, een 26-jarige man, bevond zich in een politiecel. De forensisch arts zag de arrestant, conform de afspraken in de ‘Pilot stroomstootwapens’ dat iedere persoon na blootstelling aan stroomstoten moet worden nagekeken. De politie vertelde dat de man was aangehouden omdat hij agressief gedrag vertoonde, een bushokje vernielde en met een wapen dreigde. De man was bekend met drugsgebruik. De politie had het stroomstootwapen ingezet om hem onder controle te krijgen. Hij was na 2 stroomstoten van 5 sec op de grond gevallen en aangehouden. De politie had de pijltjes van het stroomstootwapen uit zijn been verwijderd.

Bij onderzoek door de forensisch arts was de patiënt agressief. Hij praatte incoherent over een achtervolging door mannen. De arts dacht in eerste instantie aan een opwindingsdelier, maar de vitale functies van de patiënt waren dusdanig dat hij dit weer verwierp; zijn hartfrequentie was 110 slagen/min, een bloeddruk van 120/90 mmHg en de temperatuur bedroeg 37,9°C. Zijn pupillen waren verwijd en reageerden goed op licht. Patiënt had in zijn been twee kleine wondjes van de pijltjes, die de arts desinfecteerde. Ook had patiënt oppervlakkige schaafwonden aan zijn handen, passend bij een val op de grond. Hiervoor was geen behandeling nodig.

Gezien de vergrote pupillen en het geagiteerde gedrag vermoedde de forensisch arts een psychose, mogelijk veroorzaakt door drugsgebruik. Patiënt werd onder cameratoezicht in de observatiecel geplaatst. De crisisdienst werd ingeschakeld om het psychiatrisch beeld te beoordelen.

Patiënt B, een 27-jarige man, bevond zich in de isoleercel van een psychiatrische instelling. De forensisch arts werd opgeroepen. De psychiatrisch verpleegkundige vertelde dat patiënt een voorgeschiedenis van psychosen en drugsgebruik had. Patiënt was dusdanig agressief geweest dat zijn medicatie niet kon worden toegediend. Hierop was de politie ingeschakeld. Deze had hem met de ‘schokmodus’ onder controle gekregen, zodat de medicatie kon worden toegediend.

De forensisch arts trof patiënt gesedeerd in de isoleercel. Hij had volgens de politie geen letsel overgehouden aan de inzet van het stroomstootwapen. Vanwege zijn eerdere agressie besloot de arts, ook met het oog op zijn eigen veiligheid, hem niet verder te onderzoeken. De behandeling werd overgelaten aan de psychiater.

De moeder van patiënt diende een klacht in bij de inspectie over de inzet van het stroomstootwapen en deed er haar beklag over in de media. Naar aanleiding van deze casus vond in oktober 2017 in de Tweede Kamer een discussie plaats waarin onder andere aan de orde kwam dat psychiatrische patiënten kwetsbaarder en vatbaarder voor trauma’s zijn. Uitkomst van deze discussie was een verbod op het gebruik van het stroomstootwapen in ggz-instellingen die dwangbehandeling mogen toepassen. Naar aanleiding hiervan zijn ggz en politie in gesprek gegaan en is eind 2019 een handreiking opgesteld met betrekking tot geweldsincidenten bij behandelsituaties. Het gebruik van het stroomstootwapen in de ggz is nu onder strikte voorwaarden weer mogelijk.

Het stroomstootwapen in Nederland

Sinds 2009 gebruiken arrestatieteams in Nederland een stroomstootwapen (zie figuur 1). In 2017 kregen ook de basisteams Amersfoort en Zwolle, team surveillancehonden Rotterdam en de ondersteuningsgroep in Noord-Nederland in het kader van een pilotstudie de beschikking over dit zogeheten ‘less-lethal weapon’. Eind 2019 besloot het kabinet landelijk alle agenten die als eerste bij spoedmeldingen ter plaatse komen, uit te rusten met een stroomstootwapen. De planning is om dit in 2021 te implementeren. Het wapen is bedoeld om ingezet te worden in direct dreigende gevaarsituaties. Potentieel ernstiger geweld door de politie, zoals inzet van zwaar fysiek geweld, politiehond of vuurwapen, zou hiermee kunnen worden afgewend. Het wapen is daarnaast ook effectief bij personen met een hoge pijntolerantie, zoals drugsgebruikers. Maar de inzet van stroomstootwapens is, zoals de casus van patiënt B ook laat zien, niet onomstreden.

Figuur 1

De Taser X2

Er zijn verschillende onderzoeken met stroomstootwapens gedaan bij gezonde proefpersonen en proefdieren. De uitkomsten hiervan zijn echter niet zomaar te extrapoleren naar gebruik op straat. Daar worden stroomstootwapens onder minder gecontroleerde omstandigheden ingezet. De pijltjes kunnen dan door de dynamische setting op ongewenste locaties in het lichaam terechtkomen en een val kan, anders dan in een onderzoeksetting, meestal niet worden voorkomen en mogelijk ernstige consequenties hebben. Daarnaast kan in uitzonderlijke gevallen bij onderliggende problematiek, zoals cardiale pathologie of intoxicatie, in potentie een hartstilstand optreden.

In dit artikel bespreken we de veiligheid van stroomstootwapens en de medische complicaties die zich, voor zover in de literatuur beschreven, hebben voorgedaan na inzet ervan in de politiepraktijk.

Praktijkervaringen

Wereldwijd worden stroomstootwapens in 107 landen en door meer dan 16.000 politie-eenheden gebruikt.1 Zeker in de Verenigde Staten is het gebruik van stroomstootwapens al ingeburgerd; naar schatting stelt de Amerikaanse politie jaarlijks 250.000 personen bloot aan een stroomstootwapen.2 Het wapen wordt toenemend gebruikt, omdat uit de praktijk blijkt dat letsel bij aanhoudingen bij zowel de arrestant als de politie hierdoor vermindert. Wel is het mogelijk dat de bijdrage van het stroomstootwapen aan de mortaliteit wordt onderschat. Uit een Amerikaans onderzoek naar personen die zijn overleden nadat ze in aanraking waren gekomen met een stroomstootwapen van de politie, bleek namelijk dat veel pathologen in de autopsieverslagen te weinig en niet uniform rapporteren over de situatie waarin het stroomstootwapen was ingezet of over het letsel dat het slachtoffer vertoonde.3 De onderzoekers doen daarom diverse aanbevelingen om de rapportage na inzet van stroomstootwapens te verbeteren.

Tussenevaluaties van de Nederlandse pilot lieten zien dat het stroomstootwapen hier in 2,5 jaar tijd 589 keer werd gebruikt; in 231 gevallen (39%) werd daadwerkelijk een stroomstoot toegediend, in de overige gevallen werd met het wapen gedreigd. Volgens de agenten die het stroomstootwapen inzetten, was een meerderheid van de doelpersonen onder invloed van alcohol of drugs, psychisch labiel of niet verbaal bereikbaar.4 Doelpersonen die daadwerkelijk een stroomstoot kregen toegediend, werden daarna conform de afspraken in de pilot onderzocht door een arts of verpleegkundige. Bij de inzet van het wapen in de pilot is geen overlijden of ernstig letsel opgetreden. De pijltjes (zie figuur 2) veroorzaakten, naast kleine penetratiewondjes, eenmaal schade aan het ellebooggewricht, het oorkraakbeen en een halswond. Dit laatste doordat bij directe plaatsing op de huid per abuis de pijltjes werden afgevuurd waar de ‘schokmodus’ was bedoeld. Letsel door een val betrof schaafletsel en haematomen van handen, rug en hoofd, tweemaal een hechtwond van het hoofd en een hersenschudding, en eenmaal een zwaar gekneusde elleboog.4-6

Naar aanleiding van de evaluatie van het eerste jaar is de inzet van het stroomstootwapen beter gereguleerd wat betreft gebruik van de ‘schokmodus’, stroomstootduur, gebruik bij personen die reeds onder controle zijn en inzet in de ggz. Daarnaast werd de training uitgebreid. Ook mensenrechtenorganisaties pleitten na het eerste jaar van de pilot voor betere regulering en meer uitgebreide training.7,8

Figuur 2

Taserpijltje

Complicaties

Neurologische complicaties

Primaire neurologische complicaties door het gebruik van stroomstootwapens zijn, afgaand op de huidige literatuur, zeldzaam. Er is weinig onderzoek gedaan naar de eventuele (voorbijgaande) effecten van inzet van stroomstootwapens op neuropsychologisch functioneren, zoals geheugen. Hevige fysieke inspanning had in een studie dezelfde minimale effecten als de inzet van een stroomstootwapen op het uitvoeren van neuropsychologische tests direct daarna.9 Er is 1 persoon beschreven bij wie de stroomdraad contact maakte met zijn hoofd, waarop een door het stroomstootwapen geïnduceerd tonisch-clonisch insult volgde.10 Verder is meermaals penetratie van de schedel door de pijltjes van het wapen beschreven, waarbij chirurgische verwijdering was aangewezen.11 Ook is een geval bekend van een gezonde jonge man die na stroomstoten op het hoofd werd opgenomen met een herseninfarct. Een uitgebreide analyse toonde geen cardiale emboliebron of andere verklaringen voor het infarct. Elektrisch geïnduceerd letsel door vaatspasmen en thermaal endotheel schade wordt door de auteurs genoemd als de meest waarschijnlijke oorzaak.12

Secundaire neurologische complicaties, zoals traumatisch hoofd- en hersenletsel, komen meer voor. Dit komt doordat inzet van het stroomstootwapen geregeld tot een val leidt als gevolg van het feit dat stroomstoten behalve pijn ook hevige spiercontracties veroorzaken (zie het kader Werking stroomstootwapen).

Een Amerikaanse studie die arrestaties analyseerde waarbij een stroomstootwapen was gebruikt, vond 19 arrestaties met dodelijke afloop waarin de doelpersoon was gevallen als gevolg van de inzet van een stroomstootwapen.13 Op basis van de autopsieverslagen werd in 16 van deze dodelijke arrestaties hoofd-hersenletsel als gevolg van de val als de waarschijnlijke doodsoorzaak aangemerkt. Stroomstootwapengebruik bleek met name fataal uit te pakken wanneer de doelpersoon op een verhoging stond of in de rug was getroffen door de pijltjes. De auteurs berekenden het risico op overlijden door hersenletsel op basis van deze 16 overlijdens en 3 miljoen inzetten in deze periode op 5,3 per miljoen inzetten.

Een ander Amerikaans onderzoek analyseerde de inzet van het stroomstootwapen bij in totaal 1201 personen door 6 politiediensten gedurende 36 maanden.14 Het merendeel van de personen kreeg een standaard stroomstoot van 5 sec toegediend, enkelen kregen tot wel 4 of meer stroomstoten toegediend. Bij 2 van de 1201 personen die stroomstoten hadden gekregen, was traumatisch hersenletsel door een val opgetreden – een van hen had een contusiehaard, de ander een epiduraal hematoom, waarvoor in beide gevallen een conservatief beleid werd gevoerd.

Cardiale complicaties

Dierexperimenten en meerdere casussen laten zien dat een stroomstootwapen het hart kan stimuleren en ventrikelfibrilleren kan veroorzaken.10,15 Plotse hartdood na gebruik van stroomstootwapens is meerdere malen gerapporteerd. Het blijkt in de praktijk echter vaak lastig om causaliteit aan te tonen en er bestaat controverse over de rol van de stroomstoten bij dergelijke overlijdens. De aanwezigheid van hartziekten als een cardiomyopathie, gebruik van drugs of alcohol, een lange duur van de stoomstoot en een korte afstand van de pijltjes tot het hart worden beschreven als risicofactoren. Overlijden tijdens een arrestatie kan ook optreden door bijvoorbeeld een acuut myocardinfarct, een takotsubo-cardiomyopathie (stress-geïnduceerde cardiomyopathie) of een onderliggend stressgevoelig aritmiesyndroom, zoals bepaalde subtypen van het congenitaal lange-QT-syndroom. Het is niet bekend of het stroomstootwapen bij deze ziektebeelden ventriculaire ritmestoornissen kan veroorzaken.

De energie die een stroomstootwapen levert, bedraagt ongeveer 1 joule. Dit is veel minder dan de 200 joule die defibrillatieapparatuur levert. Een studie met 32 gezonde vrijwilligers onderzocht de fysiologische effecten van een stroomstoot van 5 sec met een stroomstootwapen.16 Hierbij werden ademhalingsparameters, bloeddruk, hartfrequentie, ecg en troponinewaarden bepaald voor en op diverse momenten na de blootstelling aan het stroomstootwapen. De onderzoekers concludeerden dat er geen klinisch relevante effecten optraden in bovengenoemde parameters. In de praktijk wordt echter vaak langer dan 5 sec een stroomstoot toegediend. Uit een meta-analyse kwam naar voren dat een stroomstootwapen slechts een geringe stressreactie en hartslagverhoging geeft, kleiner dan bij fysiek ingrijpen bij een arrestatie te verwachten is.17

In het eerder besproken onderzoek dat 1201 gevallen bekeek van mensen die waren geraakt door een stroomstootwapen, werd 25% van de doelpersonen in de thorax geraakt.14 In dit onderzoek werd geen hartstilstand met verdenking op ritmestoornissen geobserveerd. 2 personen overleden na hun arrestatie (5 min en 20 min na gebruik van het stroomstootwapen); daarbij werd geen relatie beschreven met gebruik van het stroomstootwapen. Beide doelpersonen waren rond de 30 jaar en hadden zich bij hun arrestatie intensief fysiek verzet. Bij de persoon die 20 minuten later overleed, was sprake van een onderliggende cardiomyopathie en van cocaïnegebruik. In het meest negatieve scenario voor het stroomstootwapen zou de cardiale mortaliteit dus 0,2% kunnen bedragen. Bij cardiale complicaties die na enkele minuten ontstaan, lijkt een causale relatie tussen het overlijden en het gebruik van het stroomstootwapen echter minder waarschijnlijk.

Amerikaanse onderzoekers onderzochten 12 patiëntbeschrijvingen uit de medische literatuur waarbij een potentiele link werd gesuggereerd tussen gebruik van het stroomstootwapen en overlijden. Op basis van deze aantallen, plus van het feit dat in dezelfde periode bij politietrainingen 1,4 miljoen stroomstoten waren verricht en ongeveer 2,1 miljoen stroomstoten bij arrestanten, berekenden zij dat de theoretische kans op plotse hartdood kleiner dan 4 per miljoen is.2

Een voorbeeld van een casus in deze studie is een casus met dodelijke afloop van een 16-jarige jongen zonder cardiale voorgeschiedenis die na stroomstoten van onbekende duur direct collabeerde en bewusteloos raakte. Reanimatie werd 1 min later gestart en het eerste ecg (8 min later) toonde ventrikelfibrilleren. Bij autopsie werd geconstateerd dat pijltjes van het stroomstootwapen enkele centimeters rond de linker tepel zaten. Daarnaast bestond er verdenking op aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie.

In de Nederlandse pilot was een meerderheid van de doelpersonen onder invloed van alcohol of drugs, psychisch labiel of niet verbaal bereikbaar.4 Gebruik van stimulerende drugs als cocaïne kan extreme sympathische activatie veroorzaken, vaak gepaard gaande met agressie. Een dergelijke toestand – met verhoogde hartslag, bloeddruk, ademhaling en temperatuur – wordt ook wel het opwindingsdelier of geagiteerd-deliriumsyndroom (‘excited delirium syndrome’, EDS) genoemd.18 Of het toedienen van een stroomstoot in deze situaties gevaarlijker is dan andere vormen van politie-ingrijpen, komt niet naar voren uit de literatuur. De mate van intoxicatie, de mate van fysieke uitputting en zuurstoftekort door belemmering van de ademhaling worden benoemd als waarschijnlijk belangrijker factoren dan de toediening van een stroomstoot.19 Een intoxicatie werd overwogen bij patiënt A. Bij patiënt B zou het uitvoeren van controles ook aangewezen zijn geweest. In gesedeerde toestand is een verhoogde temperatuur een belangrijke aanwijzing voor dit toestandsbeeld.

Verschillende dierexperimentele studies laten zien dat stroomstootwapens geen effect hebben op de functie van pacemakers bij varkens.20 In de literatuur zijn enkele casussen beschreven van patiënten met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) of pacemaker die zijn geraakt door een stroomstootwapen. Auteurs van een review concluderen dat een standaard stroomstoot van 5 sec niet tot klinisch relevante inhibitie van bradypacing of onterechte ICD-schok leidt.21 De auteurs van een patiëntbeschrijving waarbij de pacemaker van een 53-jarige man hartritmestoornissen registreerde op het moment dat hij stroomstoten kreeg, benoemen de mogelijkheid dat de pacemakerdraden kunnen werken als geleiders naar het hart van de elektrische schok van een stroomstootwapen. Ook benoemen zij dat de onderliggende aandoeningen van patiënten met een pacemaker of ICD hen kwetsbaarder maken voor de stroomstoten. Er wordt overigens ook onderzoek gedaan om via de afgeschoten draden ecg-signalen te kunnen registeren op de Taser, om mogelijke aritmie tijdig te kunnen signaleren.22

Complicaties bewegingsapparaat

Bij een vrijwilliger van de Amerikaanse politie ontstonden door extreme paraspinale spiercontractie 2 thoracale wervelfracturen toen hij gecontroleerd, zonder val, een schok van 5 sec onderging via 2 draden die met de huid verbonden waren door 1 klemmetje op de rechter schouder en 1 op de linker heup.23 Ook bij een andere vrijwilliger die beschoten werd met een stroomstootwapen, trad zonder val een thoracale wervelfractuur op.24 Daarnaast zijn andere fracturen beschreven, zoals een comminutieve scapulafractuur bij een gespierde 40 jarige politieman die bij een oefening stroomstoten in zijn rug kreeg terwijl hij op de grond lag.25

Bij de eerdergenoemde studie met 1201 personen trad bij 1 persoon rhabdomyolyse op. Bij deze persoon waren echter ook andere risicofactoren aanwezig: cocaïnegebruik, rennen en een fysiek gevecht in de hitte. Bij een andere casus waarbij het stroomstootwapen werd ingezet, was het creatinekinase in het bloed duidelijk verhoogd en trad nierfalen op. Deze persoon was dusdanig agressief dat hij haloperidol en lorazepam toegediend kreeg en werd vastgebonden. De auteurs benoemen het opwindingsdelier als meest waarschijnlijke oorzaak van spierafbraak en nierfalen.26

Oogheelkundige complicaties

Meerdere malen zijn oogheelkundige complicaties na het gebruik van stroomstootwapens beschreven. Een review beschrijft mechanische beschadigingen door penetratie van het oog door een pijltje; in 68% van de gevallen leidde dit tot monoculaire blindheid of enucleatie van het geraakte oog.27 Ook is een geval van retinaloslating beschreven.28 Een bekende oogheelkundige aandoening als gevolg van ernstige elektrische schokken is elektrisch cataract. Dit is ook beschreven bij een jongeman die enkele dagen eerder was beschoten met een stroomstootwapen.29

Zwangerschapscomplicaties

Er is een casus beschreven van een 12 weken zwangere vrouw die stroomstoten kreeg; 1 via een pijltje in de buik en 1 in het been. 7 dagen later kreeg zij een miskraam. Er is hierbij geen causaal verband aangetoond tussen blootstelling aan het stroomstootwapen en het optreden van de miskraam. Er zijn voor zover bekend geen andere casussen van miskraam na stroomstootwapen gerapporteerd.30

Cutane complicaties en onderliggende structuren

De pijltjes veroorzaken over het algemeen minimaal letsel, zoals prikgaatjes en oppervlakkige huidverbranding met lage infectiekans (vanwege auto-sterilisatie bij afvuren). Tussen de twee electroden kan oppervlakkige verbranding optreden. Worden de pijltjes van korte afstand afgeschoten, dan kunnen grotere wonden ontstaan; zo moest tijdens de Nederlandse pilot een wond in de hals gehecht worden. Ook werd penetratie van onderliggende structuren als de schedel (zie neurologische complicaties) beschreven, en van de pharynx en het scrotum.31,32

Pulmonale complicatie (pneumothorax)

In de literatuur zijn enkele gevallen beschreven waarbij na stroomstoten een (partiële) pneumothorax werd geconstateerd.33,34 Het lijkt echter niet waarschijnlijk dat dit werd veroorzaakt door penetratie van de borstwand door het pijltje van het stroomstootwapen; het pijltje van het stroomstootwapen is minder dan 1 cm lang en de borstwand is bij een mager persoon al snel 2 cm dik. Directe beschadiging, door penetratie of thermaal letsel, van de pleura of long door de pijltjes lijkt dus erg onwaarschijnlijk. Een alternatieve verklaring voor het ontstaan van een pneumothorax is een ribfractuur door een val of toegenomen intrathoracale druk ten gevolge van oncontroleerbare spiercontracties.

Conclusie

Het gebruik van een stroomstootwapen is niet zonder risico’s voor de doelpersoon. Toch lijken ernstige complicaties relatief zeldzaam. De pijltjes kunnen op kwetsbare gebieden, zoals de ogen, ernstige schade veroorzaken. Neurologische complicaties treden met name op door de val die volgt op inzet van het stroomstootwapen. Plotse hartdood is een zeer zeldzame complicatie. Waarschijnlijk spelen hierbij de gezondheidstoestand van de doelpersoon, de duur van de stroomstoot en de locatie van de pijltjes een belangrijke rol in het risico. Opwindingstoestanden en drugsgebruik zijn een risicofactor voor mortaliteit, ook na stroomstootwapengebruik. In de praktijk komt een intoxicatiebeeld natuurlijk vaker voor bij personen tegen wie een stroomstootwapen wordt ingezet.

Gezien de risico’s van inzet van stroomstootwapens is systematische evaluatie van de medische effecten in de Nederlandse context aanbevolen. In een recent verschenen literatuuronderzoek van het Nivel naar de gezondheidsrisico’s van dit nieuw te introduceren politiewapen wordt dit geadviseerd aan het ministerie van Justitie en Veiligheid.35 Het ligt voor de hand hiervoor forensisch artsen en hun landelijke registratiesysteem te gebruiken.