Huisartsen, dermatologen en chirurgen worden steeds vaker geconfronteerd met de vraag van een patiënt of een gepigmenteerde huidafwijking een maligne melanoom zou kunnen zijn. Soms ook wil de patiënt een ontsierende pukkel of moedervlek gewoon kwijt om cosmetische redenen of omdat de huidafwijking op een lastige plaats zit.
Huisartsen, dermatologen en chirurgen worden steeds vaker geconfronteerd met de vraag van een patiënt of een gepigmenteerde huidafwijking een maligne melanoom zou kunnen zijn. Soms ook wil de patiënt een ontsierende pukkel of moedervlek gewoon kwijt om cosmetische redenen of omdat de huidafwijking op een lastige plaats zit.
De klinische diagnostiek van pigmentafwijkingen is niet altijd eenvoudig.1 De zekerste classificatie van een gepigmenteerde huidafwijking of pukkel is steeds de histopathologische. Dat betekent dat een (excisie)biopsie van die afwijking verricht dient te worden om uit te maken of de afwijking goed- of kwaadaardig is.
Soms gebeurt het dat een patiënt die een…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Gemist melanoom
Een melanoom is berucht vanwege het grillige beloop en de missers bij het stellen van de diagnose. Ik ben zelf 'melanomoloog' en weet dit maar al te goed uit eigen ervaring. In hun recente commentaar beschrijven Giard en Broekman twee patiënten bij wie de diagnose melanoom werd gemist, een keer door de huisarts die een excisie niet liet volgen door histologisch onderzoek en een keer door een patholoog die de afwijking beoordeelde als naevus. Bij de civiele procedures die werden aangespannen werd de vraag ‘is er schade’ ontkennend beantwoord. Bij die uitspraak kunnen echter enige kanttekeningen gemaakt worden. De vraag of de aanvullende excisie na het stellen van de diagnose melanoom van invloed is op de overleving werd ontkennend beantwoord met ‘zelfs als niet al het tumorweefsel wordt verwijderd, is dat niet van invloed op de prognose’. Voor ondersteuning van dit antwoord worden twee literatuurverwijzingen aangevoerd.1 2 In het eerste aangehaalde artikel werd weliswaar gerept over onveranderde kans op overleving na niet-radicale primaire excisie, maar bij alle betrokken patiënten werd deze niet-radicale ingreep wel gevolgd door een radicale re-excisie. Het tweede artikel betrof eveneens patiënten bij wie een radicale re-excisie was uitgevoerd. Bij de patiënten die Giard en Broekman bespreken was zulks niet het geval. Het ontkennende antwoord op de vraag of er schade is, wordt dus niet gestaafd door de twee literatuurverwijzingen en mij is ook geen publicatie bekend die een ontkennend antwoord wel ondersteunt. Er is zelfs reden om aan te nemen dat er wel schade is. De mededeling dat Molenkamp et al. hebben aangetoond dat sentinel-nodebiopsie niet van invloed is op de prognose is niet wat de betrokken onderzoekers in het aangehaalde artikel beschrijven.1 Ander onderzoek laat zien dat die procedure wel degelijk een gunstige invloed op de prognose lijkt te hebben. Wanneer een lymfekliermetastase ontdekt wordt door middel van sentinel-nodebiopsie en in die vroege fase behandeld wordt bedraagt de kans op vijfjaarsoverleving 72,3% en anders is deze 52,4%.3 Dit is natuurlijk ook wel logisch. Als er tijd verloren gaat, als de hoeveelheid tumor toeneemt en de ziekte in een ongunstiger stadium komt, is de kans op genezing natuurlijk kleiner.
O.E.Nieweg, chirurg Nederlands Kanker Instituut
Literatuur
1 Molenkamp BG, Sluijter BJ, Oosterhof B, Meijer S, van Leeuwen PA. Non-radical diagnostic biopsies do not negatively influence melanoma patient survival. Ann Surg Oncol. 2007;14:1424-30.
2 Eggermont AMM, Gore M. Randomized adjuvant therapy trials in melanoma: surgical and systemic. Semin Oncol. 2007;34:509-15.
3Morton DL, Thompson JF, Essner R, Hoekstra HJ, Mozzillo N, Nieweg OE, et al. Immediate versus delayed lymphadectomy in the management of primary melanoma. N Engl J Med. 2006;355:1307-17.
Gemist melanoom ( antwoord auteur)
Collega Nieweg bekritiseert onze stellingname dat het zeker niet altijd vanzelfsprekend is dat een gemiste diagnose verlies van kans betekent, hetzij door het achterwege laten van de lokale reëxcisie, hetzij door het nalaten van een schildwachtklierprocedure (SWK).
Eerst de lokale reëxcisie. De bewijslast voor het nut van een extra marge ligt bij de chirurgie: die moet aantonen dat met die benadering de beste curatiekansen, zowel lokaal als totaal, worden gecreëerd. Er zijn veel trials geweest die gekeken hebben naar hoe ruim de excisiemarge zou moeten zijn. Een meta-analyse daarvan heeft laten zien dat de wijdte van de marge niet van invloed lijkt op de kans op de totale sterfte of locoregionale problemen.1 Er is nog geen experimenteel gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd om te beoordelen of een enkele excisie even curatief is als een tweestapsexcisie. Observationeel onderzoek geeft aan dat een tweestapsexcisie hooguit lokaal van betekenis is. Overigens was bij onze twee patiënten geen lokaal recidief geconstateerd.
Dan de “winst” van vroege lymfklierdissectie naar aanleiding van de uitkomst van de SWK. Het door Nieweg geciteerde gerandomiseerde onderzoek van Morton et al. laat zien dat de uiteindelijke overleving niet beïnvloed wordt door het wel of niet uitvoeren van de zo'n SWK. En dan wordt er in die studie aanvullend een post-randomisatie subgroepanalyse verricht, die ineens wel winst laat zien van een onmiddellijke lymfklierdissectie bij een positieve SWK. Dat is niet te rijmen met de totaaloverleving die in beide groepen gelijk is. Het is ook tegen de methodologische regels.2 Thomas heeft, zoals collega Nieweg bekend moet zijn, die analyse dan ook sterk bekritiseerd.3 Ons pleidooi om de misdiagnostiek juist te plaatsen, heeft twee kanten: enerzijds naar de zich gedupeerd voelende patiënt toe die verwacht dat hem of haar tekort is gedaan en anderzijds naar de juristen die aansprakelijkheid voor schade bijna vanzelfsprekend achten. Als vanuit de chirurgie beweerd wordt dat er genezingskansen onbenut werden gelaten bij het gemiste melanoom, is dat wetenschappelijk gezien ongefundeerd en psychologisch daarmee zeker onwenselijk.
Raimond Giard, patholoog, Maasstad Ziekenhuis
1.Lens MB, Dawes M, Goodacre T, Bishop JA. Excision margins in the treatment of primary cutaneous melanoma: a systematic review of randomized controlled trials comparing narrow vs wide excision. Arch Surg. 2002;137:1101-5.
2.Pocock SJ, Assmann SE, Enos LE, Kasten LE. Subgroup analysis, covariate adjustment and baseline comparisons in clinical trial reporting: current practice and problems. Stat Med. 2002;21:2917-30.
3.Thomas JM. Sentinel-node biopsy in melanoma. N Engl J Med 2007; 356:418-421.
Gemist melanoom, juridisch gezien
Ik deel de mening van Giard en Broekman dat het de taak van de artsen die melanoompatiënten behandelen is om aan te tonen wat de minimale veilige excisiemarge is. Die artsen hebben hier reeds een aantal degelijke onderzoeken naar verricht en verder onderzoek is gaande. Dit is evenwel niet onderwerp van het artikel van Giard en Broekman en ook het onderwerp van mijn reactie daarop. Ik betwist de stellingname van Giard en Broekman ‘als niet al het tumorweefsel wordt verwijderd is dat niet van invloed op de prognose’ en ik betwist dat dit zou zijn aangetoond in de door hen aangehaalde publicaties van Molenkamp, Eggermont en collegae.1,2 Op grond van wat bekend is van de biologie van de ziekte en redenerend met gezond verstand menen melanomologen dat achterlaten van tumorweefsel de kans op recidivering vergroot en daardoor de kans op genezing verkleint. Een gerandomiseerd onderzoek achten zij niet nodig. Verder betwist ik de mededeling dat Molenkamp et al hebben aangetoond dat sentinel-nodebiopsie niet van invloed is op de prognose.1 Dit was zelfs niet het onderwerp van het betrokken onderzoek. Een interim-analyse van het gerandomiseerde onderzoek dat wel is verricht naar de waarde van de sentinel-nodebiopsie laat zien dat patiënten met lymfekliermetastasen een significant betere vijfjaarsoverlevingskans hebben dan patiënten bij wie die klierdissectie wordt verricht op het moment dat de klieren palpabel worden.3 De kritiek die Giard, Broekman op de studie hebben is eerder geuit door de door hen aangehaalde Thomas. Deze kritiek is meerder malen weerlegd en ik verwijs daar graag naar.4-6 Toegegeven, het is een ingewikkeld onderzoek en het is niet eenvoudig te doorgronden. Wellicht kan men het betrokken onderzoek beter begrijpen wanneer men zich realiseert dat de sentinel-nodebiopsie geen therapeutische procedure is maar een diagnostische procedure. Het doel van de procedure is niet de overleving direct te verbeteren maar het doel is de patiënten met lymfekliermetastasen vroegtijdig op te sporen zodat vervolgens een therapie kan worden ingesteld om de kans op genezing te vergroten. Het is de combinatie die het hem doet en dat is anders dan bij de meeste andere gerandomiseerde onderzoeken waarbij het uitsluitend om de behandeling gaat.
Ik besluit met een warm pleidooi voor het verwijderen van het hele melanoom en het vroegtijdig opsporen en vervolgens behandelen van lymfekliermetastasering omdat ik er op gedegen gronden van overtuigd ben dat zulks onze patiënten de beste kans op genezing biedt.
O.Nieweg, chirurg
LITERATUUR
Gemist melanoom (antwoord auteur)
Collega Nieuweg dwaalt steeds verder af van de essentie van ons artikel. Wij hebben het over de mogelijke schade bij de gemiste diagnose melanoom - en die is naar onze mening in de meeste gevallen afwezig. Onze argumenten hebben indirect betrekking op de chirurgische behandeling en we stellen daarmee niet dat die chirurgische behandeling overbodig is. Bij de gevallen van een reeds gemetastaseerd maligne melanoom, waarbij de oorspronkelijke diagnose herroepen moet worden, hebben we met een heel andere - geselecteerde - populatie te maken. Bij de meeste van die patiënten gaat het daarbij niet eens om een tumorrest die zou kunnen zijn achtergebleven. Ten tijde van de primaire behandeling zijn bij die patiënten de uitzaaiingen waarschijnlijk al latent aanwezig. Daar helpt het mes niet.
Raimond Giard, patholoog en jurist
Gemist melanoom , vervolg
In hun artikel baseren Giard en Broekman hun mening dat het missen van de diagnose melanoom de kans op genezing niet verslechtert op artikelen van Molendijk en Eggermont.1,2 Een kernpunt van mijn brieven is dat de aangehaalde publicaties die mening niet ondersteunen. Op dit punt heeft Giard nog niet gereageerd. Ik schreef mijn eerdere brieven ook omdat Giard en Broekman in hun artikel stellen dat het er bij een civiele procedure om gaat of er al of niet ‘verlies van kans’ op genezing optreedt wanneer de diagnose melanoom is gemist. Zij oordeelden toen dat er bij de beschreven patiënten geen sprake was van enig verlies van die kans. Ik denk daar anders over. Gezien de aard van de metastasering op het moment dat de ziekte bij beide patiënten aan het licht kwam is er reeds sprake geweest van occulte metastasering op het moment dat de diagnose werd gemist. Er is een kans dat dit hematogene en lymfogene metastasering is geweest, maar er is ook een kans dat het louter lymfekliermetastasering betrof en deze had destijds met een sentinel-nodebiopsie ontdekt kunnen worden. Bij aansluitende behandeling bedraagt de kans dat zo’n patiënt na vijf jaar nog in leven zou zijn geweest 72,3%.3 In de periode dat een occulte lymfekliermetastase uitgroeit tot een palpabele kliermetastase daalt die kans tot 52,4% omdat de ziekte zich intussen kan verspreiden naar vitale organen.3 In zijn recente brief schrijft Giard dat schade bij de gemiste diagnose melanoom ‘in de meeste gevallen afwezig’ is. Wij zijn het er nu dus over eens dat er in sommige gevallen wel sprake is van een verminderde kans op overleving wanneer de diagnose melanoom wordt gemist. Dat is ook logisch; in een vroeger stadium is de kans op genezing nu eenmaal beter dan in een later stadium.4 Ik realiseer mij overigens dat ik met de kennis van nu terugkijk op situaties die zich jaren geleden hebben voorgedaan en dat natuurlijk aangenomen mag worden dat er destijds naar eer en geweten beslissingen zijn genomen op basis van de kennis van toen.
O.E. Nieweg, chirurg, NKI
LITERATUUR
Molenkamp BG, Sluijter BJ, Oosterhof B, Meijer S, van Leeuwen PA. Non-radical diagnostic biopsies do not negatively influence melanoma patient survival. Ann Surg Oncol. 2007;14:1424-30.
Eggermont AMM, Gore M. Randomized adjuvant therapy trials in melanoma: surgical and systemic. Semin Oncol. 2007;34:509-15.
Morton DL, Thompson JF, Essner R, Hoekstra HJ, Mozzillo N, Nieweg OE, et al. Immediate versus delayed lymphadectomy in the management of primary melanoma. N Engl J Med. 2006;355:1307-17.
Balch CM, Gershenwald JE, Seng-jaw Soong, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009; 27:6199-206.