Samenvatting
Bij een 36-jarige vrouw ontstond tijdens een volleybalwedstrijd een dorsale luxatie van de wijsvinger in het metacarpofalangeale gewricht. Het bleek te gaan om een complexe luxatie, met tussenliggende weke delen, die zelden voorkomt. Na open repositie via de palmaire zijde werd een goed resultaat verkregen. Het postoperatieve verloop verliep zonder complicaties.
Directe herkenning is van belang voor het instellen van adequate behandeling. Vanwege de herniatie van de kop van het os metacarpale door de volaire plaat is gesloten repositie niet mogelijk. Palmaire chirurgische benadering is lastig, maar geeft een goed anatomisch resultaat. Dorsale benadering is veiliger, maar moeizamer. Snelle mobilisatie is noodzakelijk voor een goed langetermijnresultaat.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1998,
De door Alsemgeest en Van Ooijen beschreven luxatie is minder zeldzaam dan wordt verondersteld (1998:251-2). Waarschijnlijk wordt het letsel niet onderkend en daardoor niet vermeld. Ook bij de auteurs lijkt deze gecompliceerde luxatie niet goed bekend, hetgeen heeft geleid tot een onvoldoende resultaat, te weten een niet volledig herstel van functie. De gewijzigde anatomie na dorsale luxatie wordt onvoldoende beschreven. Zo vormt de volaire plaat geen aanhechtingspunt van de korte buigspieren. Behoudensop de benaderingswijze wordt helemaal niet ingegaan op de operatieve techniek van de repositie.1
Wat gebeurt er nu precies bij geïsoleerde traumatische dorsale luxatie in het metacarpofalangeale (MCP) gewricht van de wijsvinger? Door traumatische hyperextensie van de vinger scheurt de volaire plaat los van het os metacarpale. De proximale falanx luxeert naar dorsaal en de volaire plaat die vast blijft zitten aan de proximale falanx komt te liggen tussen de basis van de proximale falanx en het kopje van het os metacarpale. Er ontstaat een interpositie van de volaire plaat. Daar de collaterale banden van het MCP-gewricht intact blijven, geraakt de proximale falanx gefixeerd in deze abnormale positie en is het niet mogelijk distractie van het gewricht uit te voeren om onbloedige repositie te bereiken. Bovendien komen volaire structuren als de buigpezen, de M. lumbricalis en de dwarse vezels en de lengtevezels van de fascia palmaris rond de hals van het kopje van het os metacarpale te liggen. Het metacarpale kopje wordt als het ware gevangen in een lus, waardoor repositie alleen mogelijk is wanneer het kopje uit deze lus wordt bevrijd. Palmair kan het metacarpale kopje worden benaderd, waarbij zorgvuldig moet worden gelet op de digitale zenuw. Door de luxatie ligt de radiale digitale zenuw pal onder de huid over het metacarpale kopje. De dwarse vezels van de fascia palmaris worden doorgenomen en het metacarpale kopje kan worden vrijgemaakt door de buigpezen en de M. lumbricalis opzij te trekken. Opheffen van de luxatie is nog steeds niet mogelijk door de interpositie van de volaire plaat, maar door de buigpezen opzij te houden na openen van de buigpeesschede wordt de volaire plaat zichtbaar. De volaire plaat wordt losgemaakt van het dwarse intermetacarpale ligament door een longitudinale incisie aan de zijkant van de volaire plaat, beginnend bij de ruptuur en voortgezet tot aan de aanhechting aan de proximale falanx. De volaire plaat kan nu uit het MCP-gewricht worden getrokken, waarna de luxatie is opgeheven. Alle verplaatste structuren, zoals de buigpezen en de M. lumbricalis, vallen vanzelf in de oorspronkelijke posities terug. De volaire plaat kan weer worden vastgezet aan het os metacarpale.
Met deze benadering is een volledig herstel van functie te bereiken. Tijdige repositie van deze bijzondere luxatie is belangrijk omdat anders verlittekening met verkorting van de ligamenten intreedt met als gevolg blijvende functievermindering van de vinger. Er bestaat echter voldoende tijd indien men niet bekend is met deze luxatie om te overleggen of patiënt te verwijzen.
Deenstra W. Dorsal dislocation of the metacarpophalangeal joint of the index finger. Neth J Surg 1981;33:243-6.
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 1998,
Wij danken collega Deenstra voor zijn reactie. Hij had graag een duidelijker beschrijving van de operatieve techniek gelezen. Zoals echter al in de tekst vermeld, bestaat hierover in de literatuur geen consensus. Zelfs de benaderingswijze verschilt van auteur tot auteur. Wij wilden de lezer slechts attenderen op het bestaan van deze aandoening, zodat de tot mislukken gedoemde gesloten repositie achterwege zal blijven. Voor degenen die op grond van ons schrijven de juiste diagnose stellen, blijft er, zoals Deenstra ook stelt, voldoende tijd om zich via overleg of naslag, de gewenste kennis eigen te maken.
Uit ons artikel blijkt echter dat ook zonder deze kennis de patiënt in vaardige chirurgische handen tot een volledige functionaliteit, hetgeen niet hetzelfde is als functie, kan terugkeren.