Geïsoleerde orchidodynie als eerste uiting van een aneurysma aortae abdominalis

Utrecht, maart 2007,

Het zou wellicht verstandiger zijn geweest als collega Van Vugt et al. voor ‘geïsoleerde testiculaire pijn’ in de titel hadden gekozen (2007:310-3), zoals ook is gebeurd in de drie casussen die tot nu toe wereldwijd zijn gepubliceerd. ‘Orchidodynie’ is een zelden gebruikte, enigszins obsolete term. In de (urologische) literatuur duidt men testiculaire pijn aan als ‘orchialgie’ of ‘scrotalgie’. Een en ander wordt gedemonstreerd als men de termen invoert in de verschillende zoekmachines op internet.

In de casusbeschrijving schuilt een aantal onduidelijkheden. In verband met testiculaire pijn had de huisarts antibiotica voorgeschreven, waarschijnlijk vanwege het vermoeden van een epididymitis en een onderliggende urineweginfectie. Opvallend is dan dat na een uitvoerige anamnese (die een blanco urologische voorgeschiedenis aan het licht brengt), lichamelijk onderzoek (met normale bevindingen bij scrotaal onderzoek, behoudens pijn aan bal en bijbal), laboratoriumonderzoek (met duidelijk acuut infectieuze waarden) en een thoraxfoto met een infiltraat, de werkdiagnose ‘epididymitis’ gehandhaafd blijft. Logischer zou zijn geweest, gezien de nicotineabusus van patiënt, de werkdiagnose ‘pneumonie met onbegrepen pijn rechts scrotaal’ te hanteren. In deze casus was acuut doppleronderzoek van het scrotum (door de radioloog) op de Spoedeisende Hulp aangewezen geweest. Hiermee zou de diagnose ‘epididymitis of andere intrascrotale aandoening’ onmiddellijk uitgesloten zijn.

Nadat patiënt heftige pijn in de rechter onderbuik krijgt, wordt differentiaaldiagnostisch onder andere gedacht aan een appendicitis. Dit is opvallend, omdat de voorgeschiedenis een appendectomie vermeldt. In de literatuur wordt het vóórkomen van 2 appendices wel beschreven, maar dit is extreem zeldzaam.1 Diverticulitis van het colon ascendens past wellicht beter in de differentiaaldiagnose, omdat deze aandoening frequenter voorkomt dan een tweede appendix.2

Geconcludeerd kan worden dat in deze interessante casus ons inziens een urineweginfectie en een intrascrotale aandoening eenvoudig uitgesloten konden worden. Wanneer tijdens echo-onderzoek van het scrotum geen afwijkingen gezien worden, moet de radioloog uitgedaagd zijn ‘hogerop’ te kijken, zoals ook door de gerefereerde Roumen en Scheltinga wordt aanbevolen.3

Ede, maart 2007,

‘Orchidodynie’ is inderdaad een zeldzaam gebruikte term, zoals collega Beganovic et al. opmerken. Wij hebben met ‘orchidodynie’ niets anders bedoeld dan hetgeen ook zou kunnen worden aangegeven met de alternatieve termen ‘orchialgie’ of ‘scrotalgie’. Bij het gebruik van de term ‘geïsoleerde testiculaire pijn’ zou het artikel mogelijk eenvoudiger kunnen worden teruggevonden op internet.

Wij schrijven dat de huisarts antibiotica had voorgeschreven, omdat deze een urineweginfectie vermoedde. Patiënt werd verwezen vanwege niet-verbeterende klachten. Daarbij werd een epididymitis als meer waarschijnlijke oorzaak voor de klachten benoemd. Wij hebben nagegaan dat dit de afweging was die de betrokken huisarts maakte.

Na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek was het aanvankelijk lastig om de werkdiagnose ‘epididymitis’ te verwerpen. Er was immers testiculaire pijn en de infectieparameters waren verhoogd. Op de thoraxfoto was wel een infiltraat te zien, maar patiënt gaf geen klachten van hoesten aan. De sputumkweek leverde later ook geen verwekker op. Wij menen, ook op basis van in aanmerking komende richtlijnen, dat met deze klinische presentatie niet direct een ‘community-acquired pneumonia’ mag worden vastgesteld.1 De werkdiagnose ‘pneumonie met onbegrepen pijn rechts scrotaal’ leek ons daarom minder juist, met name vanwege de lokaliserende pijnklachten.

Wij delen de mening dat in dit geval het vervaardigen van een echo van het scrotum met kleurendoppler van doorslaggevend belang had kunnen zijn geweest, omdat de specificiteit en sensitiviteit van dit onderzoek vrijwel 100% zijn voor de diagnose ‘epididymitis’, die dan wellicht had kunnen worden uitgesloten.2 Of dit direct had geleid tot aanvullende diagnostiek, zoals onderzoek van de abdominale aorta, om na te gaan of er sprake was van een symptomatisch of geruptureerd aneurysma aortae abdominalis blijft speculatief. Bij de echografie van het abdomen zijn meerdere diagnosen geëvalueerd, waaronder ‘appendicitis’ en ‘beklemde liesbreuk’. Dit bevestigt hoe aanvankelijk aan geheel andere diagnosen werd gedacht. Bij pijn in de rechter onderbuik had een diverticulitis zeker in de differentiaaldiagnose kunnen staan.3

De belangrijkste reden van publicatie van deze ziektegeschiedenis vormt het feit dat, hoewel de sequentie van gebeurtenissen een lokale oorzaak van de scrotale pijn aannemelijk maakte, bij een dergelijke presentatie ook andere oorzaken dienen te worden overwogen, zoals een rupturerend aneurysma van de abdominale aorta. In die zin delen wij de mening van Beganovic et al. dat het definitief kunnen verwerpen van een (onjuiste) waarschijnlijkheidsdiagnose ‘epididymitis’ sneller had kunnen leiden tot de juiste diagnose. Dat is juist de reden dat bij deze presentatie een rupturerend of symptomatisch aneurysma van de abdominale aorta dient te worden overwogen.