Samenvatting
Doel
Onderzoeken of implementatie van de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) ‘ST-elevatie acute coronaire syndromen’, die dotterbehandeling aanbeveelt, in een algemeen ziekenhuis had geleid tot minder mortaliteit en complicaties en of patiëntkarakteristieken en uitkomsten overeenkwamen met die in de ‘Assessment of the safety and efficacy of a new trombolytic’(ASSENT)-trials 2 en 3.
Opzet
Retrospectief uitkomstenonderzoek.
Methode
Van patiënten met een acuut myocardinfarct uit het adherentiegebied van het Meander Medisch Centrum, Amersfoort, werden basiskarakteristieken, behandelwijze, uitkomsten en complicaties van behandeling met trombolyse of, na verwijzing naar een interventiecentrum, met een dotteringreep (percutane transluminale coronaire angioplastiek; PTCA) nagegaan voor de jaren 2003 en 2000. Leeftijd, geslacht en mortaliteit van alle geïncludeerde patiënten werden vergeleken met gegevens van de trials ASSENT-2 en -3.
Resultaten
Respectievelijk 130/132 (2003) en 145/145 (2000) patiënten werden geïncludeerd. De basiskarakteristieken verschilden niet, met uitzondering van de leeftijd: er waren significant oudere patiënten in 2003; p = 0,006. Na implementatie van de richtlijn ondergingen significant meer patiënten een PTCA (oddsratio (OR) = 4,41 (95-BI: 2,51-7,75)). Na correctie voor verstorende variabelen was er geen significant verschil in de sterfte tijdens opname (gecorrigeerde OR = 1,11 (95-BI: 0,48-2,60)), na 30 dagen en na 365 dagen. Wel werden significant meer kleine complicaties vermeld (OR = 2,58 (95-BI: 1,07-6,19)). In vergelijking met ASSENT-2 en -3 werden significant meer vrouwen en patiënten ouder dan 75 jaar behandeld. De sterfte na 30 dagen was significant hoger dan in beide gerandomiseerde onderzoeken (vergeleken met ASSENT-2: OR = 1,60 (95-BI: 1,07-2,41); vergeleken met ASSENT-3: OR = 1,74 (95-BI: 1,14-2,66)).
Conclusie
De implementatie van de nieuwe landelijke richtlijn ‘ST-elevatie acute coronaire syndromen’ resulteerde niet in lagere mortaliteit of minder complicaties.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2705-10
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Leeuwarden, januari 2007,
Tabbers et al. rapporteren de resultaten van een kleine lokaal uitgevoerde studie waarin de sterfte na 30 dagen en na 1 jaar wordt vergeleken van patiënten met een acuut myocardinfarct, behandeld in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort in 2000 en 2003 (2006:2705-10). Het verschil is dat in 2000 alle patiënten trombolyse kregen en alleen doorgestuurd werden naar een interventiecentrum voor percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) bij een complicatie van of een contra-indicatie voor trombolyse, terwijl in 2003 werd behandeld volgens de richtlijn ‘ST-elevatie acute coronaire syndromen’ van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) uit 2001 (www.nhj.nl/cardiologie.nl/2/pagecontent/main_richtlijnen/richtlijnen/20…). Dit betekende bij een klein infarct trombolyse en bij complicaties ten gevolge van de trombolyse of een groot infarct (ST-deviatie > 15-20 mm) doorsturen voor acute PTCA. De conclusie van de auteurs is dat implementatie van de nieuwe richtlijn niet resulteerde in een lagere sterfte of minder complicaties.
Het verbazingwekkendste is dat de conclusie niet wordt gerelativeerd, noch door de auteurs, noch door een redactioneel commentaar. In de beschouwing wordt zelfs het nut van de huidige ontwikkeling (namelijk het steeds vaker verrichten van acute PTCA bij infarctpatiënten) in twijfel getrokken.
De superioriteit van acute PTCA ten opzichte van trombolyse bij patiënten met een acuut hartinfarct is inmiddels overduidelijk aangetoond in vele gerandomiseerde trials met grote aantallen patiënten. Dit geldt ook voor patiënten die zich primair presenteren in een niet-interventiecentrum en eerst daarheen moeten worden vervoerd, mits dit niet te veel tijdverlies geeft. Op basis van deze trials is de recentste richtlijn voor behandeling van patiënten met een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) van de European Society of Cardiology uit 2003 (overgenomen door de NVVC) dan ook nog veel duidelijker. Voor elke patiënt met een STEMI en klachten die korter bestaan dan 12 h is acute PTCA de voorkeursbehandeling, indien deze binnen 90 min kan worden uitgevoerd door een ervaren team (klasse I-indicatie).
Het feit dat Tabbers et al. geen significant verschil in sterfte gevonden hebben tussen twee erg kleine groepen van 130 en 145 patiënten, ontkracht de conclusies van grote gerandomiseerde studies niet en zou zeker niet moeten leiden tot speculaties over de juistheid van richtlijnen die op basis van deze grote studies zijn opgesteld. Bovendien zijn de basiskarakteristieken van de patiëntengroepen ongelijk (met name leeftijd) en worden geen data verstrekt die informatie geven over de efficiëntie van de geleverde zorg, zoals ‘door-to-needle’-tijd en ‘door-to-balloon’-tijd. Zoals hiervoor gesteld, is een snelle transporttijd van belang om binnen 90 min PTCA te kunnen verrichten. De beste manier om deze tijd zo kort mogelijk te houden, is de patiënt direct naar een interventiecentrum te brengen, zonder tussenstop. Dit is in een aantal regio’s in Nederland al goed geregeld en 90 min is bij een goede organisatie overal in Nederland haalbaar.
(Geen onderwerp)
Doetinchem, januari 2007,
Wij danken collega’s Hofma en Piek voor hun reactie op ons artikel. Zoals zij aangeven is voor elke patiënt met een ST-segmentelevatie, myocardinfarct en klachten binnen 12 h een acute PTCA de voorkeursbehandeling, indien deze binnen 90 min kan worden uitgevoerd door een ervaren team (klasse I-indicatie, richtlijn van de European Society of Cardiology uit 2003). Deze aanbeveling uit de richtlijn is gebaseerd op grote gerandomiseerde klinische trials, waaronder de DANAMI-2-studie.1
Het nut van uitkomstenonderzoek, zoals het onze, is om in de dagelijkse praktijk het effect te beoordelen van beleid dat gebaseerd is op deze gerandomiseerde klinische trials. De uitkomsten van deze onderzoeken gelden namelijk alleen voor patiënten die voldoen aan de betreffende inclusiecriteria, terwijl in de dagelijkse praktijk ook patiënten behandeld worden die buiten deze populatie vallen. Ons onderzoek is dan ook geenszins bedoeld om de resultaten van gerandomiseerde trials en de hierop gebaseerde richtlijnen te ontkrachten. Uitkomstenonderzoek is ons inziens bij uitstek geschikt en ook noodzakelijk om het effect van een (nieuwe) behandelingsstrategie in de dagelijkse praktijk te evalueren. Overigens werd in de DANAMI-2-studie ook geen significant verschil gevonden wat betreft de sterfte na 30 dagen (6,6 versus 7,8%; p = 0,35), maar wel voor de gecombineerde uitkomstmaat (overlijden, re-infarct en beroerte: 8,5 versus 14,2%; p = 0,002, bij verwijzing vanuit een niet-interventiecentrum) in het voordeel van de PTCA-groep.
Het is inherent aan de opzet van uitkomstenonderzoek dat de basiskarakteristieken van patiëntengroepen ongelijk zijn. Het betreft immers niet-gerandomiseerd onderzoek. Wij hebben hiervoor statistisch verantwoord gecorrigeerd.
Uit gerandomiseerde klinische trials is gebleken dat de overleving beter is bij een kortere tijd tussen het ontstaan van de klachten en het starten met de behandeling. Helaas ontbrak een nauwkeurige registratie van het moment van het ontstaan van klachten tot dat van het begin van de behandeling en van de door-to-treatment-tijd, waardoor niet bekend is hoe groot het tijdverschil was tussen de trombolyse- en de PTCA-patiënten. Wel is bekend dat in 2003 23% van de PTCA-patiënten rechtstreeks naar het interventiecentrum werd vervoerd, versus geen enkele in 2000. Wij pleiten voor een betere registratie van het tijdstip van ontstaan van de klachten, het tijdstip van presentatie en de door-to-treatmenttijd in de dagelijkse praktijk, zodat ook deze gegevens kunnen worden betrokken in uitkomstenonderzoek.
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. DANAMI-2 Investigators. N Engl J Med. 2003;349:733-42.
(Geen onderwerp)
Zwolle, januari 2007,
Naar onze mening is de titel van het artikel van Tabbers et al. (2006:2705-10) ongelukkig gekozen en wordt ten onrechte gesuggereerd dat implementatie van de NVVC-richtlijn ‘ST-elevatie acute coronaire syndromen’ geen meetbare klinische voordelen biedt. Dit is jammer aangezien ook zij stellen dat er voor het aantonen van een significant verschil in sterfte tenminste 3600 patiënten zouden moeten worden geïncludeerd, terwijl in hun onderzoek slechts 130 (in het jaar 2003) en 145 patiënten (in het jaar 2000) beschreven worden.
Daarnaast kunnen ons inziens fundamenteel verschillend samengestelde patiëntengroepen niet middels multivariate analyse worden vergeleken.
Het ware beter geweest te verwijzen naar daarvoor relevante publicaties, namelijk de DANAMI-2-studie, de PRAGUE-2-studie en een meta-analyse,1-3 in plaats van naar de hier niet ter zake doende ASSENT-2- en -3-studies.
Op deze wijze ontstaat onnodig verwarring over de recent geïntroduceerde richtlijnen en logistieke afspraken in de verschillende regio’s in Nederland. Dit geldt niet alleen voor cardiologen, maar ook voor huisartsen, ambulancepersoneel en in bredere zin allen die de dagelijkse verantwoordelijkheid dragen voor de vele Nederlandse patiënten met een acuut hartinfarct, onder wie vele trouwe lezers van het Tijdschrift.
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. DANAMI-2 Investigators. N Engl J Med. 2003;349:733-42.
Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial –PRAGUE-2. PRAGUE Study Group Investigators. Eur Heart J. 2003;24:94-104.
Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation. 2003;108:1809-14.
(Geen onderwerp)
Doetinchem, februari 2007,
Collega’s Zijlstra en De Boer vinden de titel van ons artikel ongelukkig gekozen. Deze is echter in een laat redactioneel stadium aangepast om de uitkomsten van het onderzoek er beter in tot uiting te laten komen. De oorspronkelijke titel was genuanceerder, namelijk: ‘Uitkomstenonderzoek in een algemeen ziekenhuis naar het effect van de implementatie van de landelijke richtlijn “ST-elevatie acute coronaire syndromen” op mortaliteit en complicaties van patiënten met een acuut myocardinfarct’. Doel van ons onderzoek was het effect nagaan van implementatie van deze NVVC-richtlijn op de uitkomsten in de klinische praktijk. Wellicht was deze meer beschrijvende titel dan ook beter geweest.
Wat betreft de gebruikte statistiek: het is inherent aan uitkomstenonderzoek dat patiëntengroepen verschillend samengesteld zijn. Volgens het door ons geconsulteerde centrum voor biostatistiek was corrigeren met logistische regressie voor verstorende variabelen toegestaan. Dit is trouwens een multivariabele analyse en geen multivariate analyse. In het artikel is deze gecorrigeerde oddsratio naast de niet-gecorrigeerde oddsratio weergegeven.
De vergelijking met de ASSENT-studies doet in dit artikel over uitkomstenonderzoek wel degelijk ter zake. Patiënten die in de dagelijkse praktijk behandeld worden, kunnen andere karakteristieken hebben dan de patiënten die geïncludeerd zijn in de klinische trials; dit staat los van het feit of dit nu trials betreft waarin trombolyse of PTCA’s onderzocht worden. Het is dan ook de vraag of de in de klinische trials behaalde resultaten in de dagelijkse praktijk ook gehaald worden. Als secundaire vraagstelling hebben wij daarom ook gekeken naar het verschil tussen onze populatie en de in deze gerandomiseerde klinische studies geïncludeerde patiënten. Hierbij hebben wij de ASSENT-studies als model beschouwd voor dergelijke grote trials.