Geen verschil in effectiviteit gemeten tussen behandeling in een thermaalbad en in een oefenbad bij patiënten met reumatoïde artritis

Amstelveen, februari 1992,

Onlangs publiceerden Landewé et al. een artikel over het effect van thermaalbadbehandeling bij patiënten met reumatoïde artritis (1992;173-6). In zijn aan dit artikel gewijd commentaar plaatst Van Rijswijk enige kanttekeningen (1992; 163-4). Zijn indruk, dat het opnemen van kuurreizen voornamelijk een commercieel wervingsitem voor verzekeraars is, blijkt juist. 1 Daarmee is evenwel de kous niet af.

Formeel staat hetgene dat in het betreffende thermaalbad geboden wordt als hydrotherapie omschreven in het besluit Paramedische Hulp van de Ziekenfondswet. Deze verstrekking is voorbehouden aan ziekenhuizen of inrichtingen voor revalidatiedagbehandeling. Hier wringt evenwel de schoen. Bij veel instellingen wordt de beschikbare capaciteit van vlinderbaden niet voldoende gebruikt vanwege het arbeidsintensieve karakter ervan. Er zijn zelfs instellingen die in verband hiermee deze voorziening afschaffen. Vanuit deze optiek bezien zou een voordeel van de thermaalbadbehandeling simpelweg gelegen kunnen zijn in het tegelijkertijd behandelen van meerdere patiënten. Wellicht gaat hier nog een meerwaarde vanuit door de onderlinge lotsverbondenheid van de gebruikers. De waarde van het onderzoek van Landewé et al. is dan ook gelegen in de waarneming dat de effectiviteit van beide voorzieningen gelijk is.

Bij verdere vergelijking van ‘conventionele’ hydrotherapie met thermaalbadbehandeling dienen ook vragen met betrekking tot het kostenaspect aan de orde te komen. Bij de beantwoording hiervan spelen zaken zoals reisafstand (in verband met aanspraak reiskostenvergoeding) ook een rol. Praktische problemen bij het eventueel vergoeden van thermaalbadbehandeling lijken daarnaast vooral op het vlak van de indicatiestelling te liggen. Voor welke groep van patiënten is deze vorm van behandeling bij uitstek geschikt en voor wie niet? Indien op dit punt geen duidelijke uitspraken gedaan worden, dreigt het gevaar van wildgroei, waarbij allerlei dubieuze randindicaties beslag leggen op niet onuitputtelijke middelen. Zonder duidelijke keuzen op dit punt dreigt een potentieel goede behandeling voor de patiënt met reumatoïde artritis met het thermaalbadwater te worden weggegooid.

Sittard, februari 1992,

Collega Postema stelt in zijn reactie op ons onderzoek naar de effectiviteit van thermaalbadbehandeling bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) een aantal aspecten aan de orde.

Ten eerste ziet hij een rechtvaardiging voor vergoeding van thermaalbadbehandeling daar waar in verband met kostenaspecten de ‘reguliere’ mogelijkheden voor hydrotherapie niet beschikbaar zijn. Deze zienswijze lijkt ons evenwel een tegemoetkoming aan commerciële aspiraties van ziektekostenverzekeraars, te meer daar deze behandeling om redenen van logistieke aard slechts zal zijn voorbehouden aan een kleine groep van RA-patiënten. Aan het heilzame aspect van ‘onderlinge lotsverbondenheid’ kan dan beter worden voldaan door de – vaak aanwezige maar personeel onderbezette – instellingen voor hydrotherapie in nabij gelegen ziekenhuizen toegankelijker te maken voor behandeling van groepen RA-patiënten, dan wel door het bevorderen van andere mogelijkheden tot contact (patiëntenverenigingen e.d.).

Een ander probleem is de indicatiestelling voor behandeling in het thermaalbad, maar zeker óók voor behandeling in oefenbaden, vlinderbaden en dergelijke. Wij willen ons niet wagen aan een definiëring van een groep patiënten die bij uitstek gebaat zou zijn bij hydrotherapie van welke aard dan ook. Deugdelijk onderzoek naar de waarde van hydrotherapie in het algemeen en – indien gewenst – thermaalbadbehandeling in het bijzonder bij patiënten met chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat (dus niet slechts RA) zal moeten worden verricht om hier een antwoord op te kunnen geven. Wij zijn het met Postema eens dat zonder duidelijke indicatiestelling vergoeding van thermaalbadbehandeling, maar zeker ook van andere vormen van hydrotherapie, leidt tot schadelijke wildgroei in voorzieningen die gezien aard en arbeidsintensief karakter behoren tot de groep van schaarse goederen. De ervaring leert dat patiënten met klachten van het bewegingsapparaat – gevoed door de media – vaak sterk aandringen op hydrotherapie, te meer als deze plaatsvindt in een thermaalbadinstelling, en dat hun behandelend arts snel geneigd is toe te geven aan een dergelijke claim zonder dat de waarde van deze vorm van therapie ondubbelzinnig is vastgesteld.

Afhankelijk van de uitkomsten van dergelijk onderzoek, waarin een deugdelijke kosten-batenanalyse niet hoort te ontbreken, moet wellicht de keuze worden gemaakt, de mogelijkheden tot (vergoeding van) hydrotherapie voor grote groepen patiënten met chronische klachten van het bewegingsapparaat uit te breiden. Of wij dergelijke baden vullen met thermaalwater of met – om het voorbeeld van collega Van Rijswijk aan te halen – Gronings leidingwater gekleurd met Talens-inkt, is een punt van latere zorg.

Groningen, februari 1992,

De reactie van collega Postema noopt mij ertoe mijn standpunt te verduidelijken. Het door mij geschreven commentaar werd vooral ingegeven door de slotzin van het artikel van Landewé et al.: ‘In dit kader verdient het initiatief van enkele ziektekostenverzekeraars om (op experimentele basis) thermaalbadbehandeling te vergoeden voor RA-patiënten dan ook steun’. Deze mening van de auteurs wordt niet door mij gedeeld. De discussie gaat wat mij betreft niet over de vraag of thermaalbadbehandeling nu wel of niet binnen de t(h)ermen van het verstrekkingenbesluit van de Ziekenfondswet valt. Mijn vraag is of er anno 1992 niet eens bekeken moet worden in hoeverre er naast de ‘erkende’ hydrotherapie, zoals die in daartoe aangewezen inrichtingen wordt geboden, plaats is voor steun van het op grote schaal plaatsvindende groepsoefenen in extra verwarmd water. Dit vindt vooral plaats in openbare zweminrichtingen die bereid en in staat zijn eenmaal per week de watertemperatuur op te voeren en in de oefenbaden van diverse instellingen. Het is een typisch voorbeeld van het zelforganiserend vermogen van de patiëntenverenigingen, dat uitgaande van de notitie Chronisch Ziektebeleid, voor stimulering in aanmerking zou moeten komen.1

Het wordt langzamerhand tijd voor wat in de betrokken notitie wordt aangeduid als ‘oplossingen die door patiëntenorganisaties in samenwerking met hulpverlenersorganisaties, en in toenemende mate in overleg met verzekeraars worden ontwikkeld’. Wellicht kunnen dergelijke oplossingen ook worden gevonden zonder dat eerst de Ziekenfondswet behoeft te worden aangepast. Dit laat overigens onverlet dat in het kader van dergelijke oplossingen een kosten-effectiviteitsstudie zou kunnen worden meegenomen en wellicht zelfs een algehele heroverweging van de indicaties en de inhoud van fysische therapie bij patiënten met reumatische aandoeningen. Zoals ik in mijn commentaar heb aangegeven, kunnen ziektekostenverzekeraars vervolgens nog overwegen of zij als aanvulling de mogelijkheid tot kuurreis of thermaalbadbehandeling in hun verstrekkingenpakket willen opnemen.