Dames en Heren,
Decennia geleden verbleven veel mensen met een verstandelijke handicap tezamen met psychiatrische patiënten langdurig op chronische verblijfsafdelingen van psychiatrische ziekenhuizen. De laatste 20 jaar is behandeling van verstandelijk gehandicapten vanuit een medisch model veranderd in begeleiding volgens een pedagogisch model. Veel verstandelijk gehandicapten wonen inmiddels in kleinschaliger woonvoorzieningen. De psychiatrische hulpverlening en de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap zijn tegenwoordig sterk gescheiden.1
Psychiatrische zorg wordt nu via het consultatieve model verleend. Bij deze consultatie moet men zich realiseren dat bij verstandelijk gehandicapten psychiatrische stoornissen gemakkelijk gemist kunnen worden.2 Hiervoor zijn 3 hoofdoorzaken aan te geven: de atypische presentatie van symptomen, belemmeringen bij de diagnostiek door de manier waarop informatie wordt verzameld en beperkingen in de wijze waarop de zorg georganiseerd is.
Dat psychiatrische consultatie bij verstandelijk gehandicapten met gedragsproblemen zinvol is, willen wij u demonstreren met 3 patiëntgeschiedenissen.
Patiënt A, een 47-jarige matig…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Geldermalsen, september 1999,
Van Waarde et al. (1999:1801-4) bespreken 3 casussen waarbij sprake is van een verstandelijk gehandicapte patiënt die dusdanig gedrag vertoonde dat de omgeving hier niet mee verder kon. Volgens de auteurs werd dit gedrag veroorzaakt door een onderliggend psychiatrisch ziektebeeld.
Patiënt A, een man van 47 jaar met het syndroom van Down, wilde niet naar bed 's avonds, mompelde in zichzelf, maakte bijna geen contact, had sinds één jaar nergens meer plezier in en nam in gewicht af. De oorzaak was een ernstige depressieve stoornis met hallucinaties. Na medicamenteuze behandeling lachte en danste patiënt weer.
Patiënt B bleek een bipolaire stoornis te hebben, die goed herstelde na elektroconvulsiebehandeling. Patiënt C bleek een stemmingsstoornis te hebben, die verbeterde na behandeling met valproïnezuur.
Bij de vraag waarom men niet eerder constateerde dat er een psychiatrische stoornis was, komen de auteurs op drie hoofdoorzaken: (a) de atypische presentatie van symptomen; (b) belemmeringen bij de diagnostiek door de manier waarop informatie wordt verzameld; (c) beperkingen in de wijze waarop de zorg georganiseerd is. Op deze drie oorzaken wil ik iets nader ingaan.
Ten aanzien van de atypische presentatie valt op te merken dat reeds enige jaren binnen de Nederlandse Vereniging voor Artsen in de Zorg voor verstandelijk gehandicapten (NVAZ), in samenwerking met de Sectie Psychiatrie en Zwakzinnigenzorg van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, gepoogd wordt de internationale indelingsschema's te vertalen naar de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De atypische presentatie blijft echter een probleem.
Ten aanzien van de twee andere oorzaken wordt door de auteurs aangegeven dat deze mede veroorzaakt worden door de inmiddels kleinschaligere woonvoorzieningen. Deze ontwikkeling heeft ook grote consequenties voor de huidige artsen die werkzaam zijn als arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Deze artsen zijn opgenomen in het register van de NVAZ binnen de KNMG. De opleidingseisen tot erkenning zijn opnieuw in discussie.
De AVG-artsen werken steeds vaker in de regionaledeskundigheidsteams (RDT) en niet meer alleen in de voorheen intramurale zorg. De gedecentraliseerde zorg zal dan ook steeds meer een beroep kunnen gaan doen op de AVG van de RDT. De noodzaak is ook des te groter, omdat niet alle gedragsproblemen door de psychiaters geanalyseerd kunnen worden; dit zou een onaanvaardbare wachtlijst creëren.
De voorselectie voor hen die echt verwezen moeten worden naar de psychiatrie en dan liefst naar die psychiaters die zich gespecialiseerd hebben in de psychiatrische stoornissen van de verstandelijk gehandicapten, kan dan door de AVG gedaan worden. Ook het terugverwijzen zal dan kunnen geschieden via de AVG. Binnen de NVAZ worden op dit moment richtlijnen ontwikkeld voor de medicamenteuze behandeling van psychiatrische stoornissen.
Bij casus A valt nog te vermelden dat deze gedragsproblemen zeer vaak bij Down-patiënten op deze leeftijd gezien worden, waarbij de vervroegde veroudering en eventuele beginnende dementering belangrijke cofactoren kunnen zijn.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1999,
Wij danken collega Van Loon voor zijn aanvulling op ons artikel. Het lijkt ons zeker zinvol om tot een systeem van geprotocolleerde psychiatrische verwijzingen te komen, waarbij de AVG een belangrijke rol speelt. Het is hierbij overigens de vraag of patiënten met een verstandelijke handicap liefst naar een gespecialiseerde psychiater zouden moeten worden doorverwezen. De niet-gespecialiseerde psychiater zou onzes inziens ook basale diagnostiek bij mensen met een verstandelijke handicap moeten kunnen verrichten. Onze patiënten werden allen door de instellingsarts (AVG) verwezen.
Ten aanzien van Van Loons laatste opmerking kunnen wij melden dat wij bij patiënt A inderdaad een beginnende dementie in de differentiaaldiagnostiek hadden opgenomen. Door middel van de ‘Dementievragenlijst voor verstandelijk gehandicapten’ kon geen achteruitgang worden vastgesteld die paste bij progressieve cognitievefunctiestoornissen.1 Er waren diverse scores beschikbaar van 5 jaar vóór ons onderzoek. Wij vragen ons af of de gedragsproblemen zoals patiënt A die had inderdaad zeer vaak worden gezien bij oudere mensen met het Down-syndroom. Het onderscheid tussen een ernstige depressieve stoornis en dementie kan erg lastig zijn.2 Het blijft de moeite waard om een behandelbare oorzaak van een gedragsstoornis op te sporen, waarbij de samenwerking tussen AVG/ huisarts en consulterend psychiater essentieel is.
Kraijer DW, Plas JJ. Psychodiagnostiek in de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1997. p. 89-90.
Heeren ThJ. De samenhang tussen depressie en dementie op oudere leeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1282-6.