Functionele endoscopische chirurgie van de neusbijholten

Zie ook het artikel op bl. 897.

Inleiding

Endoscopische microchirurgie van de neusbijholten wordt de laatste jaren in toenemende mate toegepast, waardoor huisartsen steeds vaker te maken zullen krijgen met patiënten bij wie ‘infundibulotomie’ of ‘functionele endoscopische bijholtenchirurgie’ is verricht. Overigens is nog niet bewezen, dat de resultaten van deze methode beter zijn dan die van conventionele chirurgie van de neusbijholten. Voor de nieuwe vorm van chirurgie komen in aanmerking patiënten met recidiverende of chronische sinusitis. Er bestaat dus een aanzienlijke overlapping met de indicaties voor ingrepen als rino-antrostomie, Caldwell-Luc-operatie en Luc de Lima-operatie. De theoretische achtergrond van deze nieuwe vorm van sinuschirurgie, de preoperatieve diagnostiek en chirurgische techniek worden beschreven.

Al vele jaren geleden is gewezen op het belang van het voorste etmoïd bij chronische en recidiverende sinusitis.1 Doordat de symptomen van sinusitis maxillaris en sinusitis frontalis domineren, is de aandacht voor aandoeningen in het etmoïd relatief achtergebleven. Op een sinusfoto is bovendien een afwijking in de sinus frontalis en sinus maxillaris in het algemeen eenvoudig aantoonbaar, terwijl afwijkingen in het etmoïd slechter zichtbaar zijn. Het is daarom niet verwonderlijk dat lange tijd onvoldoende is onderkend, hoe belangrijk de nauwe relatie is tussen het etmoïdcomplex en de sinus maxillaris en sinus frontalis. De afvloed van de sinus frontalis en de sinus maxillaris verloopt via het voorste etmoïd, waardoor sinusitis frontalis en (of) sinusitis maxillaris vrijwel altijd een gevolg is van afvloedbelemmering in het voorste etmoïd (figuur 1). Op grond hiervan is de laatste jaren een hernieuwde belangstelling ontstaan voor het voorste etmoïd bij chronische en recidiverende ontstekingen van de neusbijholten. Langzamerhand wordt duidelijk dat door afvloedverbetering in het voorste etmoïd sluiering in de sinus frontalis en sinus maxillaris opklaart, terwijl ingrepen in de sinus maxillaris en sinus frontalis zonder aandacht voor het voorste etmoïd regelmatig zonder gevolg blijven.

De betekenis van obstructie van het ostium van de sinus maxillaris in de pathogenese van sinusitis maxillaris is van oudsher bekend. In studies van vooral Messerklinger van de anatomie van het voorste etmoïd, het mucociliaire transport en bevindingen bij neusendoscopie is bovendien aangetoond dat naast obstructie van het ostium van de sinus maxillaris ook de nauwe gangetjes van het voorste etmoïd verstopt kunnen raken.4-9 Messerklinger onderzocht met behulp van endoscopen en foto's op verschillende opeenvolgende tijden genomen, verse obductiepreparaten. Hij toonde daardoor aan dat als twee slijmvliesbladen met elkaar in contact komen, door slijmvlieszwelling of anatomische afwijkingen, lokaal minder mucociliaire klaring plaatsvindt. Hierdoor treedt retentie van secreet op met een verhoogde kans op infectie, zelfs als het ostium van de sinus maxillaris open is. Analoog hieraan kan ook obstructie optreden in de afvoergang van de sinus frontalis, de zogenaamde recessus frontalis. Mucociliair transport in de sinussen verloopt via vastomlijnde paden: van de sinus maxillaris en sinus frontalis via het voorste etmoïd – ook wel osteomeatale unit genoemd – naar de vrije neusholte. Zelfs als het ostium van de sinus maxillaris is geobstrueerd en chirurgisch in de onderste neusgang een tweede uitgang naar de neusholte is gemaakt, blijft het mucociliaire transport craniaalwaarts verlopen naar het natuurlijke ostium. Messerklinger concludeerde dat infectie meestal in de etmoïdcellen ontstaat, en pas secundair optreedt in de sinus maxillaris en sinus frontalis. In tegenstelling tot wat vroeger werd aangenomen, zijn er aanwijzingen dat secundaire afwijkingen van het slijmvlies van de sinus maxillaris en sinus frontalis niet irreversibel zijn maar volledig kunnen herstellen als normale ventilatie en mucociliair transport in de osteomeatale unit zijn hersteld. Messerklinger en Stammberger hebben, systematisch gebruik makend van neusendoscopie en sinusplanigrafie, de laatste jaren een operatietechniek ontwikkeld die gebaseerd is op fysiologische en anatomische overwegingen.4-14

Preoperatieve diagnostiek

De preoperatieve diagnostiek bestaat, behalve anamnese en spiegelonderzoek, uit neusendoscopie en sinusplanigrafie of computertomografie in het voor-achterwaartse vlak.

Endoscopie van de neus

Rhinoscopia anterior geeft onvoldoende informatie over de middelste neusgang en osteomeatale unit. Neusendoscopie maakt inspectie van dit gebied wel goed mogelijk, zodat deze onderzoekmethode inmiddels onontbeerlijk wordt geacht voor het stellen van de diagnose afvloedbelemmering. Hiertoe worden starre endoscopen gebruikt met doorsnede van 4 mm en 2,7 mm met hoeken van 0°, 30° en 70°. De endoscopen met een kijkrichtingshoek van 30° of 70° bieden de mogelijkheid de sinus maxillaris en sinus frontalis te inspecteren.

Het valt buiten het bestek van dit artikel de volledige systematische neusendoscopie te beschrijven. Wel zullen enkele anatomische varianten worden genoemd die predisponeren tot een obstructie van de osteomeatale unit. De meest bekende daarvan is septumdeviatie, hoog tegen de laterale neuswand aangelegen. Alle andere stenosen liggen in de laterale neuswand zelf.1516 Een ‘concha bullosa’ is een gepneumatiseerde concha media. Deze komt voor bij circa 20 van de normale bevolking en is op zich geen ziekelijke toestand. Als de conchakop echter zodanig is opgeblazen dat de ingang naar de meatus medius wordt geblokkeerd, of als de laterale zijde van de concha media over een groot traject tegen de laterale neuswand aanligt, kan de afvloed uit de hiatus semilunaris en het infundibulum ethmoidale worden belemmerd. Behalve dat een concha media bullosa een mechanisch probleem kan geven, kan zij bovendien zelf zijn geïnfecteerd of zelfs massieve mucokèles bevatten. Als de processus uncinatus (de benige mediale wand van het infundibulum ethmoidale) naar mediaal in plaats van naar lateraal uitstulpt, kan hij de concha media raken en daardoor een stenose veroorzaken. De bulla ethmoidalis, één van de grote cellen van het voorste etmoïd, kan eveneens het infundibulum obstrueren. Het ostium van de sinus maxillaris kan vernauwd zijn door zogenaamde Haller-cellen. Dit zijn cellen van het voorste etmoïd welke mediaal-boven in de sinus maxillaris groeien en daar het ostium kunnen vernauwen. Tenslotte kunnen neuspoliepen, die gewoonlijk ontstaan in het etmoïd, de osteomeatale unit obstrueren.

Röntgenonderzoek

Sinusfoto's zijn voor de diagnostiek van afwijkingen in het etmoïd van weinig waarde; zij geven voornamelijk informatie over de sinus maxillaris en sinus frontalis. Daarom is het gebruikelijk om voor de diagnostiek van het etmoïd conventionele planigrafie of computertomografie in het voor-achterwaartse vlak te verrichten, die beide ongeveer dezelfde diagnostische waarde hebben.17 De stralenbelasting van de computertomografie voor de ooglens is aanmerkelijk lager, maar de kosten zijn hoger. De bevindingen bij neusendoscopie en planigrafie zijn min of meer complementair. Planigrafie biedt de noodzakelijke informatie of het openen van het achterste etmoïd eveneens noodzakelijk is Bij 25 van de eerste 100 patiënten bij wie sinds medio 1986 in het AZVU functionele endoscopische bijholtenchirurgie is verricht, bleek planigrafie eenzodanig gesluierd achterste etmoïd te tonen dat openen hiervan noodzakelijk was.

Operatietechniek

Het betreft een éénhandige operatietechniek. De operateur heeft de neusendoscoop in de linker hand en de instrumenten in de rechter hand. De meeste operaties kunnen onder plaatselijke verdoving plaatsvinden. De mucosa van de neus slinkt en wordt verdoofd door het inbrengen van watjes gedrenkt in een decongestivum en een analgeticum. Daarna wordt door middel van wattendragers met cocaïne geleidingsanesthesie gegeven bij het ganglion sphenopalatinum, de nervus ethmoidalis anterior en de nervus palatinus. Vervolgens wordt lokale infiltratie-anesthesie toegepast ter plaatse van de processus uncinatus en de voorwand van het voorste etmoïd (figuur 2). Deze laatste wordt geïncideerd en verwijderd zodat toegang wordt verkregen tot het voorste etmoïd. Gewoonlijk wordt ook de bulla ethmoidalis verwijderd. Achtereenvolgens wordt de toegangsweg tot de sinus frontalis geïnspecteerd, het ostium van de sinus maxillaris en de lamina basilaris (de toegangsweg tot het achterste etmoïd). Eventueel kan via het achterste etmoïd of transnasaal het sfenoïd worden geopend. Het grootste deel van de operatie wordt verricht onder het zicht van de 0°-endoscoop. Soms is de 30°-optiek handiger, soms ook de 70°-optiek. Het voordeel van lokale infiltratie-anesthesie is de verminderde bloeding. Bovendien blijven daarbij de schedelbasis en de lamina papyracea gevoeliger, waardoor men tijdig wordt gewaarschuwd als een fausse route dreigt. In onze afdeling blijven de patiënten gewoonlijk één nacht in het ziekenhuis, maar soms kan worden volstaan met een dagbehandeling. Dit steekt gunstig af bij operaties volgens Caldwell-Luc of Luc de Lima, waarvoor een opnameduur van een week in acht wordt genomen.

Paresthesie van de nervus infra-orbitalis zoals vaak optreedt als complicatie van een Caldwell-Luc-operatie komt bij endonasale bijholtenchirurgie niet voor. De ingreep geeft zo weinig bloedverlies, dat het niet eens nodig is na de operatie neustampons in te brengen. De eerste twee à drie weken na de operatie wordt patiënt enige malen op de polikliniek teruggezien. Met behulp van een neusendoscoop wordt dan het operatiegebied gereinigd, waardoor het ontstaan van synechieën tussen de concha media en de laterale neuswand wordt voorkomen.

Complicaties

Zoals bij andere vormen van neusbijholtenoperaties zijn er risico's. Deze zijn gelukkig zeldzaam. Zo kunnen worden genoemd: bloedingen uit de arteriae ethmoidalis anterior en posterior, en bij openen van het sfenoïd zelfs uit de arteria carotis interna. Door perforatie van de schedelbasis kan liquor weglekken, en door perforatie van de lamina papyracea kan de orbita-inhoud worden beschadigd. Deze laatste complicaties komen vermoedelijk minder vaak voor dan bij andere vormen van neusbijholtenchirurgie. Bij 2 van onze eerste 100 aldus geopereerde patiënten werd de lamina papyracea geopend. Hierbij trad gelukkig geen letsel van het oog of de oogspieren op.

Conclusie

Functionele endoscopische chirurgie van de neusbijholten is een nieuwe manier van neusbijholtenchirurgie die meer en meer wordt toegepast. Het is vooralsnog te vroeg om te stellen dat deze methode ook op langere termijn is te verkiezen boven andere vormen van neusbijholtenchirurgie. Onze resultaten tot nu toe zijn daarom hier nog niet vermeld. Wij hopen u daarover t.z.t. nader te informeren. In dit artikel is slechts getracht de medicus practicus op de hoogte te brengen van een nieuwe techniek, waarmee hij in toenemende mate te maken zal krijgen.