Evaluatie van de röntgenologische en de endoscopische diagnostiek bij maligniteiten van de proximale tractus digestivus

Nijmegen, januari 1991,

In het artikel van Gerrits et al. wordt de waarde van het röntgenonderzoek van de maag retrospectief vergeleken met endoscopie als gouden standaard bij 389 patiënten met een bewezen maagcarcinoom (1990;2442-4). In de inleiding worden enkele, al wat oudere publikaties aangehaald, waaruit blijkt, dat de diagnostische waarde van endoscopie groter zou zijn dan die van het röntgenonderzoek. Helaas worden de onlangs in dit tijdschrift gepubliceerde onderzoeksresultaten1 niet vermeld, hetgeen mogelijkerwijs een vertekend beeld kan opleveren.

Belangrijk in dit verband is dan exact te meten op welke wijze het radiologisch maagonderzoek was uitgevoerd en wat de beoordelingscriteria waren. Betreft het enkelcontrastonderzoek? Is er dubbelcontrastonderzoek verricht? Zijn er compressie-opnamen gemaakt? Uit literatuurgegevens blijkt namelijk, dat voor een goede opsporing van maligniteiten dubbelcontrastopnamen en opnamen met gedoseerde compressie absoluut noodzakelijk zijn.12 Aangezien de dubbelcontrasttechniek in de meeste klinieken pas aan het eind van de jaren zeventig werd ingevoerd, en het onderzoek van Gerrits et al. de periode 1968-1988 betreft, zal een deel van het röntgenonderzoek waarschijnlijk niet optimaal en dus niet representatief voor de huidige kwaliteit zijn. De conclusies die worden getrokken zijn onzes inziens dan ook ten minste voor discussie vatbaar: een soortgelijke studie bij 200 patiënten met een bij operatie bewezen maagcarcinoom, uit dezelfde regio, laat zien, dat het röntgenonderzoek van de maag met dubbelcontrast en gedoseerde compressie ook goed kan scoren: bij 86% werd een afwijking gezien en geïnterpreteerd als maligne en bij 13% werd een afwijking gezien en foutief geïnterpreteerd als benigne. Slechts bij 2 patiënten (1%) werden geen afwijkingen waargenomen. De belangrijkste oorzaak voor de foutieve beoordeling bleek een niet goed uitgevoerd dubbelcontrastonderzoek te zijn.

Voorts vragen wij ons af, wat de verklaring zou kunnen zijn voor het door Gerrits et al. gevonden lage percentage (0,2) vroege carcinomen. In de Westeuropese landen ligt dit namelijk rond de 6%.

Nijmegen, januari 1991,

Wij danken collega Barentsz voor zijn reactie. In onze studie is endoscopie niet als gouden standaard gebruikt doch de histologische diagnose waarbij tevens van operatiemateriaal gebruik is gemaakt. Hiermee is niet endoscopie met biopsie als eindpunt geïntroduceerd maar juist langdurige follow-up, zoals ampel beschreven in onze publikatie.

Als omissie wordt genoemd het niet vermelden van de studie van Chandie Shaw et al.1 Wij waren zeer onder de indruk van diens diagnostische kwaliteiten, maar meenden dat dit onderzoek geen enkele bijdrage levert aan een beoordeling van diagnostiek van maagcarcinoom, aangezien er op een totaal van 385 patiënten slechts 6 patiënten waren met maagcarcinoom.

Met Barentsz zijn wij het eens dat röntgenologische opsporing van maligniteiten optimaal geschiedt en dient te geschieden met dubbelcontrast-bariumonderzoek met gedoseerde compressie, hoewel ook hierbij een aantal maligniteiten (14%) kan worden gemist.2

In ons onderzoek, dat zich uitstrekt over 20 jaar, kon inderdaad niet in alle gevallen deze techniek worden toegepast, aangezien deze wijze van diagnostiseren aanvankelijk niet bestond. Desalniettemin werd bij 81% van de onderzoeken waarbij de röntgenoloog een zeker of sterk vermoeden had van het bestaan van een maligniteit, een histologische bevestiging verkregen. (Zie onze resultaten.) Daarenboven bleek dat in 100% van de bewezen maligniteiten het röntgenverslag in meerdere of mindere mate afwijkingen vermeldde. Overeenkomend met het retrospectieve onderzoek van Barentsz diagnostiseerden wij 97% van alle maligniteiten door de combinatie van röntgenonderzoek en endoscopie.

Het percentage vroege carcinomen in onze studie was 0,2 in de totale groep patiënten die endoscopie ondergingen, maar bedroeg 2,6 van alle patiënten met maagcarcinoom. Alle vroege carcinomen werden gediagnostiseerd in het laatste decennium, nadat duidelijk was geworden dat röntgenologisch vastgestelde ulcera ventriculi endoscopisch gebiopteerd dienen te worden.3

Nijmegen, januari 1991,

Het artikel van Gerrits et al. (1990;2442-4) geeft aanleiding tot het plaatsen van enkele kritische opmerkingen.

In de inleiding is selectief gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur. Er zijn ook publikaties verschenen, die niet sporen met de opvatting dat de diagnostische waarde van endoscopisch onderzoek groter is dan die van röntgenonderzoek. Onder ‘patiënten en methoden’ is er bij de periode 1968-1988 geen rekening gehouden met vakinhoudelijke ontwikkeling: zowel endoscopisch als radiologisch is de standaard van 1968 niet dezelfde als die van 1988. Voorts is discutabel dat men uitgaat van de radiologische uitslag, derhalve afkomstig uit een groep diagnosten, en die plaatst naast de uitslag van één endoscopist. Daarnaast is een gouden standaard (histologisch onderzoek) nuttig wanneer van een prospectieve opzet sprake was geweest. Deze studie is retrospectief. Ten slotte zijn de resultaten nog extra ‘gebiased’ door de hoge prevalentie in de groep patiënten.

Concluderend: de uitspraken van de auteurs zijn weliswaar duidelijk maar tendentieus, en van een evaluatie – zoals de titel belooft – is geen sprake.

Nijmegen, januari 1991,

Ten aanzien van de reactie van collega Ruijs willen we het volgende opmerken. Wij misten referenties waarin bij patiënten met bovenbuikklachten de diagnostische waarde van röntgenologisch onderzoek groter bevonden wordt dan die van endoscopisch onderzoek. In het kort hebben wij in onze inleiding de algemene opvatting hieromtrent pogen weer te geven, overigens zonder een absoluut waardeoordeel uit te spreken.

Onze opvattingen over de vakinhoudelijke ontwikkelingen op radiologisch gebied zijn reeds naar voren gekomen in onze reactie op het ingezonden van collega Barentsz. Ons artikel beschrijft de dagelijkse praktijk in een grote perifere kliniek. Met name in de vroege fase van de onderzochte periode was het gebruikelijk dat in niet-universitaire klinieken naast meerdere radiologen één endoscopist functioneerde.

Naar ons oordeel dient bij zowel retrospectief als prospectief onderzoek gestreefd te worden naar een gouden standaard. Histologisch onderzoek vormt het sluitstuk van de diagnostiek van het maagcarcinoom.

Het vóórkomen van 13% maligniteiten in ons onderzoek wijst ons inziens op een strikte indicatiestelling voor endoscopisch onderzoek. Dit spoort met een grote Nederlandse studie waarin een percentage van 17 wordt gemeld.1 Binnen dit perspectief blijft onze conclusie dat bij stringentere indicatiestelling voor endoscopie het percentage maligniteiten hoger wordt.

Er is wel degelijk sprake van evaluatie – in de zin van beoordeling – van de diagnostiek van maligniteiten aan de hand van de dagelijkse praktijk over een periode van 20 jaar.

Rotterdam, december 1990,

Naar aanleiding van het artikel van Gerrits et al. (1990;2442-4) wil ik enkele opmerkingen maken. In de Lancet zijn twee artikelen gepubliceerd waarbij clinici radiodiagnostisch werk beoordelen zonder de radiodiagnost erbij te betrekken.12 De radiodiagnosten reageren op dezelfde wijze: over en weer confronteert men elkaar met missers.3 Ik denk niet dat dit goed is voor een constructieve samenwerking en wederzijdse feedback van clinicus en radiodiagnost.

Uit het artikel van Gerrits et al. blijkt verder dat de endoscopist van tevoren op de hoogte was van de radiodiagnostische bevindingen. Het lijkt mij dan ook onverantwoord te stellen dat 91% van de endoscopische diagnosen correct was als 81% ervan al ‘voorgezegd’ was door de radiodiagnost. De bias van de endoscopist is duidelijk. Overigens, ook deze wetenschappelijk onjuiste methode vindt men in de literatuur.1

Ten slotte lijkt het erop dat ook een derde onjuiste methode uit de literatuur is overgenomen:12 matige radiodiagnostiek (het onderzoek begon 20 jaar geleden, met werk van meerdere radiodiagnostische waarnemers) wordt vergeleken met goede endoscopie (alle onderzoekingen zijn door één zeer gemotiveerde endoscopische waarnemer gedaan).

Goede samenwerking tussen clinicus en radiodiagnost, ook bij het doen van onderzoek en het publiceren van de resultaten, bevordert een betere verstandhouding en geeft de beste uitkomsten.