Ethanol ter behandeling van delieren bij alcoholafhankelijke patiënten op Nederlandse intensive-careafdelingen: effectiviteit niet aangetoond

Inleiding

Patiënten met een postoperatief delier stellen artsen voor problemen op een intensive-care(IC)-afdeling. Wanneer tevens bekend is dat deze patiënten grote hoeveelheden alcohol gebruiken, rijst de vraag of alcoholonthouding etiologisch een rol speelt bij het delier. Indien deze vraag positief beantwoord wordt en het delier bovendien niet snel onder controle te krijgen blijkt, wordt soms ethanol per infuus (of per os) voorgeschreven. Dit leidt niet zelden tot een meningsverschil tussen de betrokken artsen (intensivisten en psychiaters) over het nut van ethanoltoediening.

Wij onderzochten aan de hand van de beschikbare literatuur en een schriftelijke vragenlijst (per post) het gebruik van ethanol bij alcoholafhankelijke patiënten op Nederlandse IC-afdelingen en de verschillende argumenten die hierin een rol spelen.

methoden

Literatuurstudie

In de Medline-literatuurdatabase werd vanaf jaargang 1993 gezocht naar publicaties aan de hand van de volgende combinaties van sleutelwoorden: ‘intensive care’ en ‘alcohol’/‘alcohol withdrawal syndrome’/‘delirium’. Daarnaast werd gebruikgemaakt van de verwijzingen in de gevonden referenties.

Vragenlijst

Om het beleid op Nederlandse IC-afdelingen ten aanzien van het gebruik van ethanol bij chronische alcoholgebruikers in kaart te brengen stuurden wij, aan de hand van de adressenlijst van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de medisch afdelingshoofden van alle afdelingen voor IC in Nederland een korte vragenlijst. Deze vragenlijsten waren met een nummer gecodeerd, waardoor het achteraf mogelijk zou zijn het ziekenhuis waar de desbetreffende IC-afdeling toe behoorde te achterhalen, zodat kon worden gekeken naar een relatie tussen het soort ziekenhuis (academisch ziekenhuis, opleidingsziekenhuis et cetera) en de toepassing van ethanol bij alcoholonthouding of delirante verschijnselen bij dergelijke patiënten. Tevens zouden de respondenten kunnen worden geïnformeerd over de resultaten. Hun werd verzekerd dat de resultaten anoniem zouden worden verwerkt.

De vragenlijst bevatte items over de regio in Nederland, de aard (chirurgisch, interngeneeskundig, gemengd) van de IC-afdeling, het aantal bedden, het geschatte aantal opgenomen alcoholafhankelijke patiënten per jaar en hoe vaak bij hen ethanol, om welke reden dan ook, als therapie werd gebruikt. Daarnaast vroegen wij (in een open vraag) te schatten hoe vaak een psychiater werd geconsulteerd en welk advies deze gaf. Tenslotte werd gevraagd hoeveel ethanol men gaf en hoe deze hoeveelheid werd berekend.

resultaten

Literatuurstudie

Alcoholonthoudingsverschijnselen doen zich voor in verschillende gradaties, waarbij het onthoudingsdelirium volgens sommigen als de ernstigste variant, volgens anderen als een complicatie van het alcoholonthoudingssyndroom moet worden gezien.1-5 Kenmerkend voor alle alcoholonthoudingssyndromen is de autonome hyperactiviteit, zich uitend in tachycardie, tachypnoe, hypertensie, transpiratie, koorts, tremoren en angst. Aan deze autonome verschijnselen ontleent het alcoholonthoudingsdelirium zijn naam: delirium tremens. In dit laatste geval staan naast een verergering van de autonome symptomen verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties en geheugenstoornissen op de voorgrond.1-5

Bij delieren ten gevolge van alcoholonthouding zijn benzodiazepinen (diazepam) traditioneel het middel van eerste keus met eventueel haloperidol als aanvullende therapie. Bij delieren met een andere oorzaak ligt die voorkeur net andersom.6 De psychiater, als deze al geconsulteerd wordt, schrijft in de meeste gevallen benzodiazepinen voor, gecombineerd met het bieden van structuur aan de patiënt. Volgens sommige intensivisten zou het ontwennen van de beademing echter moeilijker gaan bij gebruik van benzodiazepinen en zij kiezen voor het geven van ethanol, oraal of intraveneus. Hiervoor zijn echter in literatuur geen aanwijzingen te vinden. Een ander argument is dat alcoholafhankelijke patiënten in een fysiologisch evenwicht zouden zijn met alcohol; een opname op een IC-afdeling zou dan niet het juiste moment zijn dit evenwicht te verstoren.

Het gebruik van ethanol op IC-afdelingen ter bestrijding van onthoudingsverschijnselen is beschreven: in Duitsland gebruikt 12,5 van de chirurgische IC-afdelingen ethanol als therapie voor een delirium bij alcoholafhankelijke patiënten. Over het therapeutisch effect wordt niets meegedeeld.7 Ook anderen beschrijven het gebruik van ethanol bij alcoholafhankelijke chirurgische patiënten en in brandwondencentra, in doses van 20-60 mg/kg/uur.8 9 Er is een prospectief onderzoek (n = 200) waarin men het gebruik van ethanol ter preventie van een onthoudingssyndroom bij alcoholafhankelijke patiënten die komen voor tumorresectie, vergelijkt met het gebruik van drie verschillende combinaties benzodiazepinen en haloperidol. Er wordt geen verschil gevonden in de lengte van het verblijf op de IC-afdeling, de incidentie van onthoudingsverschijnselen en in grote complicaties.10 In een meta-analyse van de verschillende onderzoeken van het gebruik van ethanol bij genoemde categorie patiënten komt men tot de conclusie dat alle onderzoeken te klein zijn en onvoldoende objectief om valide uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit.11

Vragenlijst

Aan 247 IC-afdelingen werd een vragenlijst toegestuurd. Achteraf bleek echter dat ook neonatale en pediatrische IC-afdelingen en hartbewakingsafdelingen een vragenlijst hadden ontvangen. Hiervoor corrigeerden wij de resultaten, zodat het aantal terecht verstuurde vragenlijsten 176 bedroeg en het aantal terugontvangen lijsten 96. De respons was dus 55. Er was geen verschil in soort ziekenhuis of regio tussen respondenten en niet-respondenten. De responderende afdelingen beschouwden wij derhalve als representatief voor de Nederlandse IC-afdelingen.

Van de 96 respondenten gaven er 15 (16) aan soms ethanol te geven ter bestrijding van delirante verschijnselen bij alcoholafhankelijke (al dan niet postoperatieve) patiënten; de overige 81 (84) deden dit nooit. Bij de 15 die wel eens ethanol gaven, waren geen IC-afdelingen voor thoraxchirurgie, behoorden er 8 tot een academisch ziekenhuis (25 van alle IC-afdelingen in academische ziekenhuizen) en 4 tot een groot algemeen opleidingsziekenhuis. Gemiddeld had een IC-afdeling waar wel eens ethanol werd gebruikt 16 bedden (uitersten: 6-39). Op jaarbasis werden naar schatting gemiddeld 71 (2-750) alcoholafhankelijke patiënten per IC-afdeling opgenomen. Van deze patiënten kreeg gemiddeld naar schatting 17 (1-50) ethanol per os of intraveneus en bij naar schatting 45 (0-100) van deze patiënten werd een psychiater geconsulteerd. Deze adviseerde eigenlijk altijd het gebruik van langwerkende benzodiazepinen (diazepam); in 2 IC-afdelingen adviseerde de psychiater dit te combineren met haloperidol en vitamine B₁ (thiamine). Er was 1 IC-afdeling waar de psychiater ook wel eens adviseerde door te gaan met het geven van ethanol.

Op de IC-afdelingen waar nooit ethanol werd gebruikt, lag het gemiddelde aantal bedden op 10 (3-30) en werden naar schatting gemiddeld 23 (0-100) alcoholafhankelijke patiënten per IC-afdeling per jaar opgenomen. Bij gemiddeld 35 (0-100) van deze patiënten werd een psychiater geconsulteerd die eigenlijk altijd benzodiazepinen adviseerde, soms gecombineerd met haloperidol en thiaminesuppletie. De patiënten op deze IC-afdelingen konden altijd medicamenteus tegen alcoholonthouding worden behandeld: benzodiazepinen in combinatie met clonidine of propofol in een lage dosering waren voldoende. Sommige respondenten vermeldden dat zij de opname ook zagen als een periode om te ontwennen van de alcohol; zij gaven principieel geen ethanol.

In tabel 1 staan de belangrijkste resultaten. Aangezien de gemiddelden werden berekend op basis van geschatte getallen (behalve het aantal bedden) is tevens het meest genoemde getal, de modus, weergegeven.

De respondenten uit de groep IC-afdelingen die wel eens ethanol gaven, noemden twee argumenten hiervoor: als overbrugging van de eerste 24 tot 48 uur die nodig zijn om de patiënt in te stellen op benzodiazepinen of andere sedativa, of als redmiddel indien de patiënt op geen enkele andere wijze te sederen is. Niemand noemde ethanol als eerste keus in de behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen. Voor de hoeveelheid ethanol die gegeven zou moeten worden, hanteerde iedere IC-afdeling haar eigen doseerregime (tabel 2).

beschouwing

De respons van 55 is bij een schriftelijke enquête ‘redelijk goed’ te noemen. Het gebruik van ethanol op Nederlandse IC-afdelingen ter behandeling van delieren (16) week niet sterk af van wat in literatuur hierover wordt vermeld (12,5).7 De resultaten moeten wij voorzichtig interpreteren, gezien de respons van 55, de kleine omvang van de groep IC-afdelingen die wel eens ethanol gebruikten (n = 15) en de getallen die op schattingen waren gebaseerd. Dit gezegd zijnde, leidden de resultaten tot de volgende conclusies.

Op grotere IC-afdelingen werd vaker ethanol gebruikt en werden ook meer alcoholafhankelijke patiënten opgenomen. Dit zou kunnen worden verklaard doordat met alcoholgebruik samenhangende problemen (orofarynx- en oesofagustumoren) meestal in grotere centra (academische en grote algemene ziekenhuizen) behandeld worden. Deze centra lagen bovendien veelal in grootstedelijke agglomeraties waar verslavingsproblematiek meer voorkomt. Dit blijkt ook uit de bevinding dat 25 van alle academische IC-afdelingen ruim 50 uitmaakte van de IC-afdelingen die wel eens ethanol gebruikten.

De problemen die patiënten door hun alcoholgebruik op de grotere IC-afdelingen veroorzaakten, leken groter te zijn dan die op kleinere IC-afdelingen: de medicamenteuze behandeling van de onthoudingsverschijnselen die steeds eerst werd gegeven (benzodiazepinen), was blijkbaar niet altijd toereikend om een delirium afdoende te behandelen, zodat alsnog op ethanoltoediening moest worden overgegaan. Mogelijk is dit ook een verklaring voor iets frequentere consultatie van een psychiater bij de groep IC-afdelingen die wel eens ethanol gebruikten. Echter, in grotere ziekenhuizen is een psychiater gemakkelijker te consulteren.

Opvallend was dat behandelend artsen enerzijds meldden altijd eerst met benzodiazepinen te starten en ethanol alleen te gebruiken als patiënten niet anders te sederen waren, maar anderzijds ook aangaven dat ethanol de eerste 24 uur gebruikt werd ter overbrugging. Voor deze tegenstrijdigheid hebben wij geen bevredigende verklaring.

Twijfelachtig effect van ethanoltoediening

Ook was opvallend dat, gezien de verschillen in doseerregimes in de verschillende ziekenhuizen, blijkbaar niemand precies weet hoe men ethanol kan doseren (als men dit al zou willen doen). Wij berekenden hoe hoog de plasmaconcentraties ethanol zijn bij gebruik van de in tabel 2 aangegeven doseringen. Met behulp van een 1-compartimentmodel en met een eliminatiesnelheid volgens een Michaelis-Menten-verloop berekenden wij ethanolplasmaconcentraties van minder dan 0,5 promille.12 Of dit voldoende is om een patiënt die chronisch alcohol gebruikt en gewend is aan promillages van (veel) meer dan 2 te behandelen tegen een alcoholonthoudingsdelirium blijft de vraag. De voorzichtige conclusie kan zijn dat ethanol vooral wordt gebruikt om de arts het gevoel te geven iets te kunnen doen aan een moeilijk beheersbare situatie.

Delirium meestal niet door alcoholonthouding alleen

Op basis van literatuurgegevens kan gesteld worden dat een delirium bij alcoholafhankelijke patiënten op een IC zelden alleen door alcoholonthouding veroorzaakt wordt (mede gezien de lage prevalentie: 1-5 van alle alcoholonthoudingssyndromen gaat over in een delirium en de levensprevalentie van een onthoudingsdelirium bij alcoholafhankelijke personen is slechts 5-10).1-6 13 Eigenlijk gaat het bij deze patiëntencategorie altijd om een delirium op basis van meerdere oorzaken, tenzij het onthoudingssyndroom de indicatie vormde voor opname op de IC. Klinisch is niet uit te maken wanneer wel en wanneer niet gesproken kan worden van een delirium op basis van alcoholonthouding. Om deze reden heeft het beslist niet de voorkeur delirante alcoholafhankelijke patiënten op een IC met ethanol te behandelen: zeer veel delirante en tevens ernstig zieke patiënten zullen dan onnodig geïntoxiceerd worden met ethanol. Een gelukkige bijkomstigheid hierbij is dat er in de praktijk laag wordt gedoseerd.

Een tweede argument om niet met ethanol te behandelen is dat er geen aanwijzingen in de literatuur zijn te vinden dat behandeling met ethanol bij delirante patiënten die hiervoor op theoretische gronden in aanmerking zouden komen (bewezen alcoholonthoudingsdelirium) effectief is.6 10 11 Dit zou wel zo zijn bij de behandeling van lichte onthoudingsverschijnselen, maar ons onderzoek laat juist zien dat in Nederland niemand daarvoor ethanol gebruikt: benzodiazepinen zijn altijd eerste keus. Alleen als men hiermee niet uit komt, wordt ethanol toegepast.

Succesvolle behandeling van moeizaam onder controle te krijgen alcoholafhankelijke delirante patiënten met lage doses propofol is beschreven.14 Een overweging is daarom bij deze patiënten vaker lage doses propofol te gebruiken. Hiernaar dient echter nog verder onderzoek te worden verricht voordat het algemeen kan worden aanbevolen.