Ervaringen met euthanatica sinds 2007

Inleiding

De Nederlandse Regionale Toetsingscommissies Euthanasie ontving in 2008 2331 meldingen van euthanasie. In 89% van de gevallen werd de euthanasie door een huisarts toegepast.1 Als leidraad voor de uitvoering hanteren veel artsen de standaard ‘Euthanatica’, die wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Deze standaard beveelt intraveneuze toediening aan van thiopentalnatrium (elders in de tekst kortweg thiopental genoemd) in combinatie met een niet-depolariserend spierrelaxans ofwel orale toediening van een barbituraatdrank of -poeder. 2

In januari 2007 is de vierde editie van de standaard ‘Euthanatica’ verschenen. De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de vorige editie uit 1998 zijn de verhoging van de dosis thiopental van 1500 mg naar 2000 mg en het advies om bij de intraveneuze methode premedicatie te geven aan patiënten die niet bewust de injectie van de coma-inductor willen meemaken. Daarnaast wordt in de standaard, meer dan in de vorige editie, ingegaan op mogelijke problemen die zich bij de bereiding van euthanatica en de uitvoering van euthanasie kunnen voordoen.

Om de adviezen in de standaard te toetsen aan de praktijkervaringen en zo nodig bij te stellen op grond van die ervaringen, worden artsen verzocht na uitvoering van de euthanasie anoniem een vragenformulier uit de standaard in te vullen en op te sturen naar de KNMP. Op het formulier staan onder andere vragen over de conditie van de patiënt, de gevolgde methode van euthanasie en de tijdsduur tot overlijden. Ook is er mogelijkheid om opmerkingen te vermelden. Sinds 2007 wordt ook gevraagd aan te geven of de euthanasie in een thuissetting of bijvoorbeeld in een ziekenhuis heeft plaatsgevonden en wordt er explicieter navraag gedaan naar mogelijke problemen die zich tijdens de voorbereiding en uitvoering hebben voorgedaan.

Het doel van deze publicatie is om niet eerder gepubliceerde problemen sinds de invoering van de nieuwe standaard ‘Euthanatica’ te bespreken.

Methode

Aan de standaard ‘Euthanatica’ is standaard 1 formulier voor de arts en 1 formulier voor de apotheker toegevoegd. De arts en apotheker vullen op vrijwillige basis hun vragenformulier in na elke uitvoering van euthanasie. Wij analyseerden voor dit onderzoek alleen de formulieren van artsen die geretourneerd werden van januari 2007-december 2009.

Patiëntkarakteristieken, toegepaste euthanatica en methode en gebruikte premedicatie werden gekwantificeerd voor de periode 2007-2009. Tevens werd voor die periode bestudeerd of de uitvoering intramuraal plaatsvond, in een hospice, verpleeghuis of ziekenhuis, of extramuraal, thuis of in een verzorgingshuis of woongroep. De opmerkingen op de artsenformulieren werden over de gehele periode kwalitatief geanalyseerd om inzicht te krijgen over welke problemen zich voordeden in de voorbereiding en uitvoering.

Resultaten

Respons Wij ontvingen 503 artsenformulieren in de periode januari 2007-december 2009, waarvan 478 volledig ingevuld waren en derhalve voor de berekening van patiëntkarakteristieken konden worden gebruikt. Voor de kwalitatieve analyse van gerapporteerde opmerkingen en problemen werden alle 503 formulieren gebruikt.

Patiëntkarakteristieken Het percentage vrouwen onder de gemelde gevallen van levensbeëindiging bedroeg in 2007-2009 47,4%. De leeftijdscategorie van 60-79 jaar was het sterkst vertegenwoordigd (51,5%) onder de onderzochte patiënten. Een maligne aandoening was de voornaamste reden voor het uitvoeren van euthanasie (81,8%).

Toegepaste euthanatica en methode In tabel 1 zijn de toegepaste euthanatica per toedieningsmethode weergegeven voor de periode 2007-2009 met de bijbehorende mediane tijdsduur tot overlijden. Met de ‘intraveneuze methode’ wordt in deze publicatie gedoeld op zowel de bolus- als de infuusmethode, tenzij dit gespecificeerd is. Het aantal gerapporteerde gevallen met oraal toegepaste euthanatica bedroeg 12,1%, terwijl de intraveneuze toepassing in 87,7% van de gevallen werd toegepast. Thiopental was het middel van voorkeur bij de intraveneuze toepassing (98,3%), waarbij het merendeel werd uitgevoerd met een dosering van > 1500 mg (71,8% van alle rapportages waarin de dosering thiopental daadwerkelijk werd ingevuld).

Premedicatie Bij orale toepassing werd in 91,4% van de gevallen anti-emetica als premedicatie gebruikt, terwijl dit percentage 8,1% bedroeg bij intraveneuze toepassing. Midazolam, één van de aangeraden premedicatiemiddelen in de standaard ‘Euthanatica’ uit 2007, was het meest gekozen middel bij de laatstgenoemde techniek (91,2%).

Locatie Tabel 2 geeft weer hoe vaak de verschillende methoden werden toegepast in de intra- en extramurale setting. 12,9% van alle gevallen van euthanasie vond plaats in een intramurale setting. In vergelijking met de extramurale setting, leek intramuraal vaker gebruik te worden gemaakt van intraveneuze infusen en minder vaak van orale toedieningen.

Opmerkingen en problemen

218 artsen hadden aanvullende opmerkingen ingevuld op het artsenformulier (43,3%). Tabel 3 geeft de belangrijkste problemen per toedieningsmethode weer. Een groot aantal problemen was al bekend tijdens de herziening van de standaard ‘Euthanatica’ en is derhalve reeds in het rapport van 2007 en in de literatuur besproken.2,3 Een deel van de problemen bij intraveneuze toediening zijn nu voor het eerst in kaart gebracht. Deze bespreken we hieronder uitgebreid. Voor de problemen die elders al eerder zijn besproken, staat in tabel 3 steeds een korte beschouwing.

Bereiding thiopental Een aantal artsen ervoer de bereiding van thiopentalspuiten als zeer bewerkelijk en moeizaam. De belangrijkste reden die zij hiervoor gaven, was dat door het toevoegen van water of 0,9% NaCl-oplossing te veel overdruk ontstond in de thiopentalflacon. De overdruk zorgde ervoor dat er veel kracht nodig was om de vloeistof bij te spuiten. Sommige artsen morsten hierdoor met thiopental. Om dit probleem te vermijden, kunnen beluchte luerhulpstukken (beluchte spikes met aansluiting voor de spuit), of beluchtingsnaalden worden gebruikt, specifiek voor de bereiding van thiopentaloplossing. De beluchtingsnaald heeft als extra voordeel een groter lumen, waardoor het opzuigen en bijspuiten van de vloeistof verder wordt vergemakkelijkt. Een andere mogelijkheid is om aan de apotheker te vragen de spuiten voor toediening gereed te maken.

Bewaarcondities pancuronium Een aantal artsen vroeg zich af hoe lang pancuronium buiten de koelkast houdbaar is. Tot 2006 stond in de productinformatie dat pancuronium ook buiten de koelkast enige weken houdbaar was. In de productinformatie van 2010 staat dit niet meer, maar wordt geadviseerd om pancuronium in de koelkast te bewaren.4,5 Aangezien Pavulon, en daarmee pancuronium, vanaf begin 2011 wereldwijd uit de handel gaat, is dit niet verder onderzocht. (gegevens Schering-Plough).

Pijn bij injecteren Een aantal artsen rapporteerde dat de patiënt pijn had na injectie van thiopental. De voornaamste oorzaak is de hoge osmolaliteit en pH van de hoge concentratie thiopental in de oplossing. Dit kan door de patiënt als pijnlijk worden ervaren.6,7 Daarom heeft het oplossen van thiopental in te kleine volumes (< 15 ml) niet de voorkeur.

Een andere oorzaak van de pijn is het gebruik van dikkere vleugelnaalden of venflons. Een enkelblinde gerandomiseerde studie toonde aan dat lidocaïne-injecties met een venflon van 20 G (gauge) of een vleugelnaald van 21 G tot meer pijn leidde dan gebruik van een vleugelnaald van 23 G, die dunner is.8 Wij raden daarom het gebruik van een 23G-vleugelnaald aan., ook omdat deze naalden in de praktijk eenvoudiger in het gebruik bleken te zijn, bijvoorbeeld bij lastig aanprikbare venen. Nog dunnere vleugelnaalden (> 23G) moeten worden vermeden, omdat dit de kans op naaldverstoppingen kan vergroten.

Een derde mogelijke oorzaak van de pijn is het ongewenst intra-arterieel of extravasaal injecteren.

Omvang volume van de spuiten Het gebruik van thiopentalspuiten van 20 ml blijkt in de praktijk problemen op te leveren, omdat veel druk nodig is tijdens het injecteren. Het is daarom raadzaam om 2 spuiten van 10 ml te gebruiken. Tevens wordt het gebruik van een verlengslang geadviseerd. Dit geeft de arts meer bewegingsvrijheid om het euthanaticum te injecteren, waardoor het bloedvat minder geforceerd wordt.

Vroegtijdig naald aanbrengen Om de rust tijdens de feitelijke euthanasie te bewaren, kiest een aantal artsen ervoor om de naald vroegtijdig bij de patiënt aan te brengen. Om het risico op dichtslibben van de naald te minimaliseren, dient de naald niet langer dan 24 h van tevoren te worden aangebracht. Tevens moet de naald direct na plaatsing en vervolgens nog tweemaal per dag worden doorgespoten met 1 ml NaCl-oplossing 0,9%. Als alternatief gebruikt een aantal artsen een heparine-oplossing (10-100 IE/ml, veelal < 1 ml per keer) om de intraveneuze toegangspoort open te houden. Beide methoden zijn even effectief gebleken.9,10

Dosering thiopental In de standaard van 2007 wordt geadviseerd om 2000 mg thiopental te gebruiken in plaats van 1500 mg zoals in de voorgaande standaard. Voor deze verhoging is gekozen omdat de adviesdosis dan voor elke patiënt kan worden gebruikt, ongeacht de individuele karakteristieken. Over de periode 2007-2009 zagen we dat artsen vaker een dosering hoger dan 1500 mg meldden (73,3%, veelal 2000 mg) dan in de periode 1998-2006 (20,0%, gegevens afkomstig uit 620 formulieren uit de voorgaande standaard). Dat is in lijn met de wijziging in de standaard van 2007.

Verwisseling spuiten Soms werden de thiopental- en pancuroniumspuiten verwisseld. Dit kan komen doordat beide middelen vaak in 20 ml-spuiten worden opgetrokken.1 Daarom moeten de spuiten vooraf goed zijn geëtiketteerd, bijvoorbeeld door te nummeren.

Beschouwing

Deze studie beschrijft de problemen bij de uitvoering van euthanasie die artsen rapporteerden aan de KNMP in de periode 2007-2009. Aangezien de intraveneuze methode in deze periode het vaakst werd gerapporteerd, hadden de meeste problemen ook betrekking op deze toedieningsmethode. Naast een aantal bekende en elders reeds besproken problemen, werden ook een aantal nieuwe punten gerapporteerd.

Vergelijking met bestaande data De gerapporteerde problemen zijn grotendeels in lijn met eerdere studies. In 2000 werd aangetoond dat de slechte smaak en de geringe voorspelbaarheid van de orale toedieningsmethode problematisch waren.3 In andere Nederlandse studies werd eveneens een grote voorkeur voor de intraveneuze toedieningsmethode geconstateerd.11,12 In 1 van die studies werd, net als in ons onderzoek, navraag gedaan naar de locatie van euthanasie. De gevonden verhouding tussen het aantal gevallen van euthanasie in de intramurale en extramurale setting is in overeenstemming met de uitkomsten uit onze studie.11

Sterke en zwakke punten van het onderzoek Het terugsturen van de formulieren over euthanasie geschiedt op vrijwillige basis. Hierdoor hebben we mogelijk alleen de gegevens ontvangen van die artsen die de adviezen uit de standaard hebben opgevolgd, waardoor er dus sprake is van selectiebias. Met andere woorden: de analyse hoeft niet noodzakelijkerwijs representatief te zijn voor de Nederlandse situatie. Vanwege deze selectiebias kunnen ook geen uitspraken worden gedaan over mogelijke kwantitatieve verschuivingen na de invoering van de nieuwe standaard ‘Euthanatica’. Voor het in kaart brengen en analyseren van de problemen die artsen ervaren bij de uitvoering van euthanasie is deze mogelijke selectie echter nauwelijks een probleem.

Het sterkste punt van deze studie is de kwalitatieve analyse van recente en waardevolle opmerkingen van artsen. Andere kwalitatief opgezette studies waren vaak gelimiteerd door gedateerde en onvolledige data.13 Bovendien kunnen wij door het relatief grote aantal geretourneerde vragenformulieren, de gebruikte doseringen van thiopental en de toegepaste toedieningsmethoden binnen intra- en extramurale settings onderscheiden.

Conclusie

Deze studie laat een aantal niet eerder gepubliceerde problemen bij de uitvoering van euthanasie zien. De gerapporteerde problemen hadden voornamelijk betrekking op de intraveneuze toedieningsmethode van euthanasie, wat tevens de meest gerapporteerde techniek was. Om op de hoogte te kunnen blijven van deze relevante praktische problemen , verzoeken wij artsen daarom hun ervaringen via het artsenformulier te blijven melden. Op deze manier kunnen toekomstige adviezen worden verbeterd en aangepast worden aan de praktijk.

Leerpunten

• In 2007 verscheen de vierde editie van de standaard ‘Euthanatica’, met als belangrijkste veranderingen de verhoging van de dosis thiopental van 1500 mg naar 2000 mg en het advies om premedicatie te geven bij de intraveneuze methode aan patiënten die niet bewust de injectie van de coma-inductor willen meemaken.

• Sinds 2007 hebben artsen een aantal nieuwe problemen gerapporteerd met de bereiding en toediening van de intraveneuze euthanatica.

• Bij de bereiding van de spuiten met thiopental is het raadzaam een beluchtingsnaald of een belucht luerhulpstuk te gebruiken.

• Om pijn bij het injecteren te voorkomen dient de thiopental niet in volumes < 15 ml te worden opgelost en wordt bij voorkeur een vleugelnaald gebruikt met een dikte van 23 gauge.

• Het is raadzaam om 2 thiopentalspuiten van 10 ml te nemen in plaats van 1 van 20 ml en een verlengslang te gebruiken.