Ervaringen met een verblijfsdrain in de thorax bij 25 patiënten met pleuritis carcinomatosa

Inleiding

Pleuritis carcinomatosa is een frequente uiting van diverse maligniteiten. De kortademigheid die hierdoor optreedt, is ernstig en vaak moeilijk te behandelen. De pleuritis manifesteert zich in de regel laat in het ziektebeloop, hetgeen weerspiegeld wordt door een korte overleving van de patiënten: mediaan 4-9 maanden. De standaardbehandeling bestaat uit een ontlastende pleurapunctie, waardoor de klachten vaak snel verminderen.1 2 Na een eenmalige punctie is het effect maar van korte duur en de pleura-effusie recidiveert nagenoeg altijd indien geen systemische therapie geboden kan worden. Volgens de literatuur leidt thoraxdrainage met instillatie van talk tot een succesvolle pleurodese bij 80-100 van de patiënten, terwijl bij andere middelen beduidend lagere succespercentages worden gemeld.3 Pleurodese vereist echter ziekenhuisopname en kan gepaard gaan met pijn en koorts. Het verblijf in het ziekenhuis voor deze behandeling varieert van 5-10 dagen.

Het succes van de pleurodese wordt met name bepaald door de mate waarin de long zich na evacuatie van het pleuravocht kan ontplooien. Een optimale verkleving kan pas ontstaan wanneer de pleura visceralis weer aanligt tegen de pleura parietalis. Door de aanwezigheid van tumor- of fibrinedepositie op de pleura visceralis blijkt dit niet altijd mogelijk; dan spreekt men van een ‘trapped lung’. Bij een trapped lung (‘gevangen long’) is er geen re-expansie als het pleuravocht is gedraineerd.

De behandeling van recidiverend pleuravocht bestaat uit herhaalde ontlastende puncties of, indien men afziet van een tweede pleurodese, het plaatsen van een pleuroperitoneale shunt of zelfs het verrichten van een pleurectomie.4 5

Als alternatief voor de herhaalde ontlastende puncties, die poliklinisch verricht worden, is recent een systeem beschikbaar gekomen dat geschikt is voor drainage in de thuissituatie. In de Verenigde Staten wordt dit systeem met succes toegepast als alternatief voor klinische drainageprocedures.6 Van den Toorn et al. beschreven onlangs de eerste ervaring hiermee in Nederland.7 Deze thoraxdrain (Pleurx) wordt subcutaan getunneld en kan langdurig in situ blijven (figuur 1). Het grote voordeel lijkt dat de patiënt thuis via de steriele afnameset pleuravocht op ieder gewenst tijdstip kan laten aflopen.

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met het Pleurx-drainagesysteem.

methoden

In de periode september 2003-mei 2005 werden alle patiënten met wie plaatsing van een Pleurx-drain (Surgical Company, Amersfoort; Denver Biomedical, Golden, CO, Verenigde Staten; www.denverbio.com) werd besproken, prospectief geregistreerd en gevolgd. Patiënten kwamen in aanmerking voor deze behandeling wanneer zij een symptomatische ophoping van pleuravocht hadden die recidiveerde na eerdere drainage of pleurodese, of wanneer zij symptomatisch pleuravocht hadden dat niet eerder was gedraineerd, maar waarbij er sterke radiologische aanwijzingen waren voor het bestaan van een trapped lung (figuur 2). De ingreep werd gecontraïndiceerd geacht bij dyspneu die niet verminderde na eerdere ontlastende puncties, bij multifactorieel bepaalde dyspneu en bij niet te corrigeren bloedingsneiging.

De patiënten werden onder meer ingelicht met een voorlichtingsfilm (op video of dvd). Na het verkrijgen van mondelinge toestemming van de patiënt werd de verzekeraar toestemming gevraagd voor de procedure en de aanschaf van de sets voor de thuisdrainage. De kosten bedragen momenteel ongeveer 60 euro voor een afnamesetje met vacuümcontainer. Zowel de patiënten bij wie tot plaatsing werd overgegaan, als degenen bij wie de indicatie uiteindelijk verviel, worden in dit artikel beschreven.

Plaatsing van het drainagesysteem

Plaatsen van de Pleurx-drain geschiedt poliklinisch onder lokale verdoving. Na 2 incisies wordt de drain over een traject van ongeveer 5 cm subcutaan getunneld. Ter plaatse van de proximale uittredeplaats van de drain in de 4e of de 5e intercostale ruimte ter hoogte van de voorste axillaire lijn wordt vervolgens het pleuravocht aangeprikt, waarna door de naald een voerdraad wordt opgevoerd. Over de voerdraad wordt met behulp van een dilatator een huls geplaatst (seldingertechniek), waar de drain in de thoraxholte doorheen kan worden geschoven. Direct na plaatsing wordt met de patiënt en eventueel diens partner geoefend in het steriel afnemen van het pleuravocht. Vochtafnamen worden daarna zelfstandig op geleide van de klachten verricht.

Vochtafname

Voor de vochtafname is een steriele afnameset beschikbaar met daarbij een steriele vacuümcontainer met een inhoud van 600 ml (zie figuur 1b). Na verwijderen van het dopje van het uiteinde van de drain blijft deze gesloten, door een klepsysteem. Pas na aansluiten van de vacuümcontainer opent de drain zich en kan vocht aflopen. Het systeem op zich blijft dus te allen tijde gesloten, hetgeen de kans op retrograde infectie van de thorax via de drain zo klein mogelijk houdt. Na afname van de gewenste hoeveelheid vocht wordt een nieuw dopje op het drainuiteinde geplaatst.

14 dagen en 3 maanden na plaatsing werd de patiënten een vragenlijst voorgelegd, gericht op de praktische zaken rond de drainage en het welbevinden van de patiënt.

resultaten

In de periode september 2003-mei 2005 werden 40 patiënten ingelicht over het Pleurx-drainagesysteem (tabel 1). Alle patiënten hadden één of meer behandelingen voor het pleuravocht ondergaan. Het aantal ontlastende puncties varieerde van 1 tot 33 per patiënt. Van de 27 patiënten bij wie het pleuravocht was gedraineerd, hadden 4 patiënten 2 maal eerder een drainage ondergaan. Bij 13 patiënten werd uiteindelijk een pleurodese verricht: bij 10 met talk, bij 2 met tetracycline en bij 1 met bleomycine.

In de tijd die de correspondentie met de verzekeraar vergde (1-20 dagen), verviel de indicatie tot plaatsing van de drain bij 15 patiënten. Redenen om niet tot plaatsing van het drainagesysteem over te gaan, waren, naast succesvolle start van systemische therapie (n = 3), te weinig pleuravocht voor een ongecompliceerde plaatsing (n = 3) en een snelle achteruitgang van de klinische toestand (n = 9).

Geplaatste drains

De 25 patiënten bij wie de drain werd geplaatst, waren qua geslacht, leeftijd en tumortype vergelijkbaar met de patiënten bij wie werd afgezien van plaatsing (zie tabel 1). De mediane overleving was kort in beide groepen.

Bij 1 patiënte werd zowel links als rechts een drain geplaatst en 1 patiënt kreeg de drain ter behandeling van persisterende luchtlekkage bij een bronchopleurale fistel, ontstaan tijdens chemotherapie voor longmetastasen van een seminoom. Hiertoe werd de drain gekoppeld aan een 1-wegsklep, die diende als uitlaatventiel. Bij 1 patiënt werd de drain tevens gebruikt als toegangsweg voor een intrathoracale therapie.

Alle drains functioneerden tot verwijdering of tot het overlijden van de patiënt. Van de drains werden er 9 verwijderd terwijl de patiënt in leven was: 6 maal was er een spontane pleurodese opgetreden na respectievelijk 3, 4, 4, 5, 6 en 8 maanden. Bij 3 patiënten was een infectieuze complicatie reden voor verwijdering.

Complicaties

De complicaties zijn samengevat in tabel 2. Eenmaal trad hemoptoë op na de inbrengprocedure bij een patiënt met een verhoogde bloedingsneiging, die adequaat gecorrigeerd leek te zijn. Een empyeem werd bij 3 patiënten waargenomen, bij 2 als gevolg van niet-steriele afname na respectievelijk 10 dagen en 3 maanden; bij de 3e trad het empyeem op na een verwaarloosde huidinfectie. De behandeling bestond uit antibiotica en drainage, en bij 1 patiënt was chirurgisch débridement noodzakelijk. Daarnaast was bij 1 patiënte de drain niet meer doorgankelijk, hetgeen berustte op intrathoracale ziekteprogressie.

Evaluatie

Van de 25 vragenlijsten die na 2 weken werden verstuurd, werden er 16 terugontvangen, van de lijsten verstuurd na 3 maanden 5. Deze terugkoppeling bevestigde dat het systeem handzaam was. Vaak verminderde de dyspneu en was er een positief effect op de inspanningstolerantie. Drie kwart van de patiënten gaf aan zelf vocht af te nemen, anderen deden dit met hulp van de partner. De procedure vergde 15-45 min en wat betreft het technische aspect ervan werden geen problemen gemeld. De frequentie van vochtafname varieerde van 2 flesjes/dag tot minder dan 1 flesje per week. Soms werd enig passager ongemak ondervonden, zoals pijn op de borst of hoesten, als gevolg van te snel af laten lopen van het pleuravocht.

beschouwing

Met de Pleurx-verblijfsdrain voor drainage bij gecompliceerde pleuritis carcinomatosa kan de patiënt, in tegenstelling tot de huidige behandelmethoden, zelf thuis op ieder gewenst ogenblik pleuravocht afnemen. Pleuravochtafname buiten het directe zicht van de kliniek bleek technisch goed haalbaar voor patiënt of partner. De dyspneu bleek hiermee goed te worden gepallieerd.

De mediane overleving van onze patiënten bedroeg enkele maanden. De prognose hangt af van de onderliggende maligniteit en varieert van 3 tot 12 maanden, waarbij pleuritis carcinomatosa als gevolg van primaire longmaligniteiten de kortste levensverwachting geeft.5 Opmerkelijk is dat bij meer dan 20 van onze patiënten de klinische achteruitgang binnen enkele dagen tot weken zo uitgesproken was dat hierdoor de indicatie tot plaatsing van de drain verviel. Dit alles benadrukt de vraag naar een snelle, veilige en weinig belastende behandeling, die zo weinig mogelijk ziekenhuisbezoek vereist.

De patiënten werden voorgelicht, zagen een instructievideo en werden begeleid door verpleegkundigen met ervaring met thoraxdrainageprocedures. Voor plaatsing van de drain waren de patiënten hierdoor al redelijk vertrouwd met de nieuwe situatie. Deze vorm van begeleiding stelde ons in staat adequaat op vragen en problemen te reageren, terwijl het de keuze van de patiënt voor deze vorm van behandeling ondersteunde.

Ondanks deze extra inspanning was onze indruk dat de patiënten door plaatsing van de verblijfsdrain veel ziekenhuisbezoek en de daarmee gepaard gaande kosten werd bespaard. Dit bleek ook uit de retrospectieve vergelijking van de ziekenhuiskosten van poliklinische plaatsing van de drain.6 De ziekenhuiskosten berekend tot aan het overlijden van de patiënt bedroegen ongeveer een derde van de kosten van een klinische thoraxdrainage. Aanvullend onderzoek naar de financiële aspecten is geboden.

Directe vergelijking van de plaatsing van een verblijfsdrain met de standaard-thoraxdrainage en pleurodese toonde ook dat behandeling met de verblijfsdrain resulteerde in minder complicaties en een significant kortere ziekenhuisopname.8 Wij plaatsten de drains poliklinisch, waarbij dit voordeel nog uitgesprokener is. Bij behandeling met de verblijfsdrain is bovendien gebleken dat bij 46 van de patiënten een spontane pleurodese optrad.8 Bij 24 van onze voorbehandelde patiënten ontstond eveneens alsnog een pleurodese. Kleinere studies bevestigen de effectiviteit van behandeling met de verblijfsdrain.6 7 9

In onze groep werden 4 ernstige complicaties van de verblijfsdrain geregistreerd, waaronder 3 maal een empyeem. Deze complicatie is eerder beschreven en wordt veelal door onsteriel gebruik veroorzaakt.6 7 9 Momenteel wordt bij de voorlichting meer nadruk gelegd op steriel afnemen van het pleuravocht en de vroegtijdige herkenning van oppervlakkige infecties.

De exacte indicatie van de getunnelde verblijfsdrain bij de behandeling van pleuritis carcinomatosa is nog niet duidelijk. Onze populatie bestond uit patiënten bij wie conventionele thoraxdrainage geen goede behandeloptie (meer) was en voor deze groep was de verblijfsdrain zinvol. Ook als eerstelijnsbehandeling van symptomatische pleura-effusies lijkt de verblijfsdrain effectief. Alhoewel het percentage spontane pleurodese van 24 in onze studie laag is ten opzichte van het succespercentage van pleurodese met talk, zijn beide behandelingen nog nooit direct vergeleken; wellicht bestaat er een groot verschil in kwaliteit van leven en acceptatie door de patiënt. Ook zijn de patiënten die momenteel primair in aanmerking komen voor talkpleurodese of voor een verblijfsdrain niet vergelijkbaar. In de laatste richtlijn van de British Thoracic Society wordt de verblijfsdrain dan ook voorzichtig aanbevolen als alternatieve behandeling.5

conclusie

De getunnelde Pleurx-drain lijkt een waardevolle aanvulling op de huidige behandelopties bij patiënten met pleuritis carcinomatosa. Bij veel patiënten met een recidiverende ophoping van pleuravocht kan hiermee een goede palliatie bereikt worden, net als bij patiënten met een trapped lung, die niet voor drainage en pleurodese in aanmerking komen. In de toekomst valt het te overwegen om bij patiënten met een maligne pleuritis de getunnelde drain als eerstelijnsbehandeling in te zetten om de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden.

Hr.H.J.Teertstra, radioloog, beoordeelde de röntgenfoto.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.