Ernstige doseringsfouten bij radiotherapie in het Verenigd Koninkrijk en de situatie in Nederland

Op 7 februari jongstleden verscheen in de Engelse pers het bericht dat in een ziekenhuis patiënten die aan kanker leden met een te lage dosis straling waren behandeld ten gevolge van een fout van een klinisch fysicus. Van de 1000 patiënten die zo waren behandeld, waren mogelijk velen (mede) ten gevolge van de onderdosering overleden. De vergissing was dramatisch, zowel voor de betrokken patiënten en hun omgeving als voor degene die de doseringsfout maakte, en roept de vraag op of een dergelijke fout ook in Nederland kan optreden.

Het is gebleken dat in North Staffordshire bij de ingebruikneming van een computersysteem om bestralingsdoses uit te rekenen een dosiscorrectiefactor werd ingevoerd die echter al in het systeem verdisconteerd was. Zonder precies in te gaan op de aard van de fout moeten wij vaststellen dat ook in Nederland een klinisch fysicus een dergelijke catastrofale fout kan maken. De kans dat zo'n fout…