Epidurale spinale elektrische stimulatie bij perifere arteriële vaatziekte

Druten, januari 1988,

Met verwondering heb ik de artikelen gelezen over epidurale spinale elektrische stimulatie (ESES) bij perifere arteriële vaatziekte en het mogelijk voorkómen van beenamputatie (1988; 59-60, 71-74), omdat fysiotherapeuten al decennia de beschikking hebben over niet-invasief te gebruiken elektrische apparatuur, waarbij via corresponderende dermatomen en myotomen perifere doorbloedingsstoornissen kunnen worden behandeld. Jörning et al. stellen een nogal belastende en dure therapie voor, terwijl de fysiotherapie over veel eenvoudiger en goedkopere behandelingsmethoden beschikt, die aantoonbare circulatieverbetering bewerkstelligen. In dit stadium spreken zij reeds over een ‘medisch geaccepteerde therapie’, terwijl de fysiotherapie in zowel de medische wereld als in de verzekeringswereld de grootste moeite heeft erkenning te verkrijgen voor de verschillende vormen van transcutane elektrische zenuwstimulatie (de zogenaamde ‘applicaties’). Het wekt verbazing dat met voorbijgaan aan bestaande elektrotherapievormen een operatieve vorm als een nieuw therapeuticum wordt gebracht.

De auteurs pleiten voor uitgebreider onderzoek naar ESES. Het zou mijns inziens aanbeveling verdienen eerst de onderzoeken naar de bestaande fysiotherapeutische behandelingsmethoden te bestuderen,1-19 alvorens ingrijpende epidurale therapievormen toe te passen.

Het commentaar van F.T.M.van den Bouwhuijsen over de belastende en dure therapie met ESES is voornamelijk gestoeld op literatuurverwijzingen waarin aangetoond zou zijn dat de door de fysiotherapeuten gebruikte behandelingen eveneens een aantoonbare circulatieverbetering bewerkstelligen. In de door hem verstrekte en de bij mij bekende literatuur is tot nu toe geen bewijs geleverd van een verbetering van de nutritieve huiddoorbloeding. Als grootheid wordt vaak de huidtemperatuur gebruikt, maar deze geeft slechts indirecte informatie over de thermoregulatieve stroom en niet over de nutritieve huiddoorbloeding.1

Een groot probleem bij het beoordelen van de resultaten uit literatuurgegegevens is de selectie van patiënten bij wie de therapie een verbeterde wondgenezing of-huiddoorbloeding zou geven. Zo blijkt uit het artikel van Kaada dat de transcutane zenuwstimulatie werd toegepast bij ulcera aan de onderbenen, waarvan er 4 als veneus ulcus cruris, 3 als decubitus, 1 als neuropathische ulcus, 1 als arteriosclerotisch ulcus en 1 als ulcus bij sclerodermie werden omschreven.2 Geen enkele diagnose is gestaafd met enige objectieve gegevens en soms wordt de behandeling met transcutane zenuwstimulering als succesvol beschreven als een huidtransplantatie op het ulcus aanslaat.

Bij onze patiënten ging het in alle gevallen om aantoonbare en angiografisch bewezen, ernstige en inoperabele obstructieve perifere vaataandoeningen aan voeten en tenen (uitslagen van angiografie, Doppler-onderzoek en fotoplethysmografie en microcirculatoire gegevens). Al onze patiënten hadden op grond van hun klinische verschijnselen een amputatie op korte termijn kunnen verwachten. In ons artikel hebben wij aan willen tonen dat met ESES mogelijk een beenamputatie voorkomen is kunnen worden. Bewijzen hebben wij niet. Hiervoor zal een prospectief gerandomiseerd onderzoek noodzakelijk zijn.

Er zal nog veel onderzoek gedaan moeten worden naar de werkingsmechanismen van niet-chirurgische behandeling van ernstige perifere vaataandoeningen. Niet alle bewijzen zullen kunnen worden verkregen met dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Prioriteiten voor verder onderzoek hebben naar ons idee behandelingsmethoden die in een oriënterend onderzoek bij een goed gedefinieerd en omschreven ziektebeeld hun waarde lijken te bewijzen en waarbij bovendien objectieve gegevens de werking van de behandeling ondersteunen.