Epidemiologie van AIDS en HIV-infecties in Nederland; huidige situatie en prognose voor de periode 1987-1990

Utrecht, februari 1990,

In het voorjaar van 1987 publiceerden Houweling et al. in dit tijdschrift een prognose over het verloop van de AIDS-epidemie in Nederland voor de periode 1987-1990. (1987;818-24). De voorspelling was gebaseerd op de aantallen nieuwe AIDS-patiënten per halfjaarsperiode uit de voorgaande jaren (1982-1986); deze aantallen werden mathematisch geëxtrapoleerd. De door hen gekozen formule leidde tot een schrikbarende voorspelling van exponentieel stijgende aantallen nieuwe AIDS-patiënten tot 1990. Figuur 1 geeft de voorspelling grafisch weer.

Deze prognose is niet zonder gevolgen gebleven. De voorspelde explosieve groei heeft veel aandacht gekregen in de media en heeft het overheidsbeleid ten aanzien van de preventie (AIDS-campagnes), het wetenschappelijk onderzoek (verdeling van researchgelden) en de patiëntenzorg (intra- en extramurale budgetten) beïnvloed.1 Zij heeft ook geleid tot het invoeren van AIDS-tests bij keuringen voor levensverzekeringen.

Naar nu blijkt hebben de auteurs met hun prognose de plank misgeslagen. Waar zij voor de eerste en tweede helft van 1989 respectievelijk 749 en 1161 nieuwe AIDS-patiënten voorspelden, zijn in de eerste helft van 1989 slechts 155 nieuwe patiënten geregistreerd en in de tweede helft tot op heden slechts 121 (peildatum 1 december 1989). Uit figuur 1 blijkt dat de werkelijke aantallen zelfs onder het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de prognose zullen blijven, ook na correctie voor de nog niet gerapporteerde patiënten in deze perioden. De epidemische curve is vanaf 1987 niet exponentieel gestegen, maar is juist afgevlakt.

Houweling et al. hadden ook voor een andere mathematische benadering kunnen kiezen, bijvoorbeeld een die gebaseerd is op de ratio's tussen het aantal AIDS-patiënten per half jaar en dit aantal in dezelfde periode van het voorafgaande jaar (figuur 2). Extrapolatie van deze regressiecurve zou tot de prognose leiden dat de AIDS-epidemie in Nederland in de eerste helft van 1989 op zijn hoogtepunt is gekomen en dat in 1993 de AIDS-epidemie zijn einde vindt. Beide prognoses zijn wetenschappelijk niet verantwoord, omdat a priori niet vaststaat langs welke curve, dat wil zeggen volgens welke mathematische formule, de AIDS-epidemie in Nederland zal verlopen.2 Ook is het inmiddels waarschijnlijk geworden dat het geschatte aantal HIV-seropositieven in Nederland lager moet zijn dan 7.000 à 8.000 en niet de tienduizenden bedraagt waarvan de recente AIDScampagne gewag maakt.23

De conclusie moet dan ook zijn dat het wetenschappelijk niet verantwoord is om louter op basis van het aantal AIDS-patiënten schattingen en voorspellingen te doen over de omvang en het verloop van de HIV-epidemie in Nederland. Regelmatig onderzoek naar de werkelijke omvang en incidentie van HIV-infecties in relevante bevolkingsgroepen is hiervoor noodzakelijk. De permanente commissie AIDS van de Gezondheidsraad heeft hiertoe in het voorjaar van 1989 geadviseerd anoniem bevolkingsonderzoek te doen.4 Indien de bevolking goed is geïnformeerd dat op anonieme basis onderzoek verricht kan worden op eenmaal afgenomen bloed, en indien individuele personen het recht behouden bezwaar te maken tegen het gebruik van hun bloedmonsters, zijn er geen juridische belemmeringen, terwijl het onderzoek epidemiologisch waardevol blijft.56 Andere landen, waaronder de Verenigde Staten, Engeland en Wales, zijn ons inmiddels voorgegaan met het opzetten en het uitvoeren van anoniem bevolkingsonderzoek naar de verspreiding van HIV-infectie.7 Ook in Nederland kan het inzicht in de HIV-epidemie daarmee snel verbeteren, waardoor het beleid ten aanzien van deze ziekte een meer wetenschappelijke, en derhalve ook een meer ethische, grondslag kan krijgen.

Bilthoven, februari 1990,

Wij danken collega Verbrugh voor zijn commentaar op de voorspellingen van de aantallen AIDS-patiënten die wij deden in 1987 (1987;818-24). Inderdaad zijn de toenmalige voorspellingen – op basis van de rapportage 1982-1986 – pessimistisch gebleken. Een eerste reden hiervoor is waarschijnlijk, dat zich onder de belangrijkste risicogroep, die van homoseksuele mannen, na plusminus 1984 een zeer belangrijke gedragsverandering heeft voltrokken, bestaande uit een drastische vermindering van risicovol gedrag. Wellicht ook waren de groepen die feitelijk risico liepen kleiner dan aanvankelijk verondersteld. Wij hebben echter gewezen op door ons onderkende intrinsieke onzekerheid, verbonden aan de gehanteerde methode, en merkten op dat – gezien de te verwachten toename in de verdubbelingstijd – de voorspellingen misschien te hoog zouden uitvallen. Vanwege genoemde onzekerheid hebben wij steeds gesteld, dat het niet verantwoord is verder dan twee tot drie jaar vooruit te voorspellen.

In samenwerking met het WHO Collaborating Centre on AIDS te Parijs is de methode voor korte-termijnvoorspelling verder verbeterd en jaar op jaar toegepast voor de Europese landen en waar mogelijk voor afzonderlijke risicogroepen. De resultaten zijn steeds gemeld op het jaarlijkse internationale AIDS-congres, zijn permanent toegankelijk via het computernetwerk EURAIDS, kwamen herhaaldelijk aan de orde in de vakpers en werden gepresenteerd ten behoeve van beleidsmakers.1-4 De huidige door ons toegepaste methode voor de korte-termijnvoorspelling maakt gebruik van correctie voor naijling in de rapportage 3 en gaat bij extrapolatie alleen uit van de gegevens van de laatste drie jaren. Zo worden de voorspellingen minder beïnvloed door het sterk exponentiële beloop in de eerste jaren in een deelgroep van homoseksuele mannen met zeer veel wisselende partners, en vinden betrekkelijk recente veranderingen eerder hun weerslag in de voorspelde aantallen. Telkens wanneer een halfjaar voorbij is, kunnen nieuwe voorspellingen gedaan worden voor de daaropvolgende zes halfjaren en wordt het dus mogelijk een half jaar verder in de toekomst te kijken. Recente voorspellingen met betrekking tot halfjaarsperioden waarvoor eerder voorspeld was, vallen steevast lager uit. Voor Amsterdam, waaruit nog altijd ruim de helft van de AIDS-patiënten in Nederland gemeld wordt, zijn recente voorspellingen onlangs in dit tijdschrift gepubliceerd.5 Een overzicht en een (mathematische) analyse van het epidemiologische beloop in Nederland worden op dit moment door ons te zamen met de Geneeskundige Hoofdinspectie voorbereid. De constructie en fundering van de methode van korte-termijnvoorspelling worden daarin gedetailleerd beschreven om verdere misvattingen te voorkomen.

Wij onderschrijven het belang – en de invloed – van goede voorspellingen van de aantallen AIDS-patiënten, onder andere voor de voorlichting, de planning van voorzieningen en voor de evaluatie. Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat onze voorspellingen van 1987 direct, zoals Verbrugh stelt, geleid hebben tot de invoering van anti-HIV-tests bij keuringen voor levensverzekeringen. Overigens gaat men daar uit van een op deze branche toegesneden model. Evenmin is het te hopen dat onze recente, veel lagere voorspellingen zullen leiden tot een politieke, maatschappelijke en wetenschappelijke desinteresse voor AIDS, dat op wereldschaal nog steeds één van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van deze eeuw is. In tegenstelling tot de uitkomsten van Verbrughs extrapolatie duiden epidemiologische gegevens uit binnen- en buitenland erop dat AIDS nog vele jaren onder ons zal zijn, zij het in de westerse landen misschien op lagere, endemische niveaus. Deze gegevens hebben betrekking op onder andere de prevalentie van de infectie, de incidentie van nieuwe infecties, de beïnvloedbaarheid van gedrag en de incubatieperiode. Overigens geeft de ontwikkeling van de epidemie onder intraveneuze druggebruikers op dit moment geen reden tot optimisme.

Van harte ondersteunen wij Verbrughs conclusie dat naast het analyseren en voorspellen van de aantallen AIDS-patiënten herhaald onderzoek naar de verspreiding van HIV-infecties noodzakelijk is. De mogelijkheden hiervoor zijn in een artikel in dit tijdschrift beschreven.6