Enkelfractuur kan na operatie eerder belast worden

Ongeveer een derde van de enkelbreuken moet operatief gestabiliseerd worden. Onderzoekers deden een non-inferioriteits-RCT in 23 ziekenhuizen in het VK om te beoordelen of vroeg belasten na de operatie net zo goed is als later belasten (Lancet. 2024; online 4 juni).

Zij includeerden in de periode januari 2020-oktober 2021 561 patiënten met een instabiele enkelfractuur. Van hen belastten er 281 de geopereerde enkel vanaf 2 weken na de operatie (interventiegroep) en 280 vanaf 6 weken na de operatie (controlegroep). De keuze voor gips of orthese (‘walker’) maakte de behandelaar op de gebruikelijke wijze voorafgaand aan de randomisatie. De instructies voor het belasten waren: zet zo veel gewicht op het aangedane been als comfortabel voelt zonder dat het pijn doet.

De primaire uitkomstmaat was enkelfunctie. Die maten de onderzoekers 4 maanden na randomisatie met een gevalideerde vragenlijst: de OMAS, met een maximale score van 100 punten (hogere score betekent betere uitkomsten).

Uiteindelijk konden de onderzoekers de OMAS-scores van 480 onderzoeksdeelnemers analyseren. Die was gemiddeld 65,9 in de interventiegroep en 61,2 in de controlegroep, met een gecorrigeerd gemiddeld verschil van 4,47 (95%-BI: 0,58-8,37). In de interventiegroep hadden 46 patiënten een of meer complicaties, in de controlegroep waren dit er 39 (16 vs. 14%; gecorrigeerde oddsratio: 1,18; 95%-BI: 0,80-1,75). De onderzoekers concluderen dat eerder belasten van de enkel niet slechter is dan later belasten.

Die uitkomst is niet helemaal nieuw. De Nederlandse richtlijn adviseert al om vroeg te belasten in gips of orthese. Dat advies wordt alleen verschillend geïnterpreteerd, met praktijkvariatie tot gevolg, zegt Tim Schepers, traumachirurg bij Amsterdam UMC en gespecialiseerd in voet- en enkelletsels. ‘Er zijn wel studies die suggereren dat vroeg oefenen meer wondcomplicaties geeft. Om die te voorkomen, wordt de enkel gedurende maximaal 6 weken geïmmobiliseerd. Maar ook dan kun je al na 2 weken beginnen met het belasten van de enkel.’

Schepers schreef samen met collega-traumachirurg Jens Halm een editoral bij het Lancet-artikel (2024; online 4 juni). Daarin bespreken ze enkele beperkingen van het onderzoek. Zo speelt er mogelijk een selectiebias doordat slechts een kwart van de gescreende potentiële deelnemers daadwerkelijk aan de studie mocht deelnemen. Ook schrijven ze dat de follow-upduur van 4 maanden te kort is om het effect van vroeg versus laat belasten op het ontwikkelen van artrose te beoordelen. Daarnaast belastte bijna een derde van de patiënten in de controlegroep de enkel toch vroeger dan geïnstrueerd.

De Amsterdamse traumachirurgen zijn wel positief over de studiegrootte en de brede inclusiecriteria, waardoor ook patiënten met complexere enkelfracturen als syndesmoseletsel konden deelnemen. Ze zien dit onderzoek vooral als een stimulans voor chirurgen om geopereerde enkelfracturen sneller te laten belasten – uiteraard in overleg met de patiënt.