Enkele complicaties van spanningsvrije midurethrale tapes voor de behandeling van stressincontinentie bij vrouwen

Inleiding

Sinds de introductie van de zogenaamde spanningsvrije vaginale tape (‘tension-free vaginal tape’; TVT) door Ulmsten et al. is de operatieve behandeling van stressincontinentie bij vrouwen drastisch veranderd.1 Eerder werd meestal gebruikgemaakt van de colposuspensie volgens Burch2 of van een pubovaginale lus- of ‘sling’-operatie. De colposuspensie werd met name gebruikt voor stressincontinentie bij patiënten met een hypermobiele urethra. Hierbij treedt onwillekeurig urineverlies op doordat de te mobiele urethra onvoldoende ondersteuning heeft van de ondergrond waaraan de urethra verankerd is. Daardoor kan de urethrale sluitspier niet goed functioneren. Het plaatsen van een pubovaginale lus ter hoogte van de blaashals werd gereserveerd voor stressincontinentie vanwege intrinsieke sfincterdeficiëntie, ofwel een slechte functie van de urethrale sluitspier. Beide operaties zijn grote abdominale ingrepen die ongeveer 2 h duren en waarvan het postoperatieve herstel eerder weken dan dagen vergt. De TVT-operatie daarentegen is een minimaal invasieve, extraperitoneale ingreep die ongeveer 30 min duurt en zelfs onder lokale anesthesie kan worden verricht.

De TVT-techniek is onder andere gebaseerd op de hangmattheorie die destijds werd geïntroduceerd door DeLancey.3 De ondergrond wordt versterkt bij drukverhogende momenten door het retropubisch aanbrengen van de tape in hangmatconfiguratie. Dit betekent dat de tape midurethraal en spanningsloos wordt aangebracht. Daardoor zou het optreden van postoperatieve urineretentie of obstructieve mictie tot het minimum moeten worden beperkt. Immers, de afsluitende werking van de tape treedt alleen op tijdens drukverhogende momenten.

De TVT-operatie

Bij deze ingreep bevindt de patiënt zich in lithotomiepositie. Na het transurethraal inbrengen van een blaaskatheter wordt een lengte-incisie gemaakt van ongeveer 2 cm over de vaginavoorwand halverwege de urethra (figuur a). De para-urethrale ruimte wordt door die wond links en rechts zodanig vrijgeprepareerd dat er genoeg plaats is voor het inbrengen van een geleider vanuit de vagina. De geleider is een half gebogen, metalen inbrengapparaat met een scherpe punt en een handvat; aan het puntige uiteinde wordt de TVT bevestigd (zie figuur b). De TVT is een open geweven monofilamentaire polypropyleen tape van ongeveer 2 cm breed en 40 cm lang.

Er worden nu 2 kleine huidincisies gemaakt die links en rechts ongeveer 3 cm paramediaan en 3 cm suprapubisch gelokaliseerd zijn. De geleider wordt van binnenuit naast het middendeel van de urethra opgestoken door de endopelviene fascie en wordt achter het os pubis langs naar het spatium retropubicum gebracht. Het ene uiteinde van de TVT wordt met de geleider door de rechter suprapubische incisie naar buiten gebracht (zie figuur c). Daar wordt de TVT losgemaakt van de geleider en de geleider wordt door de vaginale incisie teruggehaald. Hierna wordt het andere uiteinde van de TVT aan de geleider bevestigd en het geheel wordt nu aan de linker zijde herhaald (zie figuur d). Vervolgens wordt een cystoscopie verricht om te zien of er geen blaasperforatie is opgetreden. Indien dit niet het geval is, wordt de TVT spanningsloos via de vaginawond midurethraal geplaatst. Vanwege de stroefheid van de tape ten opzichte van het omliggende weefsel hoeft deze niet te worden vastgehecht; na verloop van tijd raakt de tape door fibreuze vergroeiing verankerd. Het surplus van de tape buiten de patiënt wordt op huidniveau afgeknipt en de vaginale wond en de huidincisies worden gesloten. Men kan de geleider van buiten naar binnen of van binnen naar buiten inbrengen. Figuur f toont de situatie van het operatiegebied na plaatsing van de tape.

Transobturatortape

Een variant op de TVT is de transobturatortape (TOT); deze werd bedacht door Delorme.4 Hierbij wordt de tape verankerd via het foramen obturatum in plaats van via het spatium retropubicum (zie figuur e). De endopelviene fascie wordt ook niet geperforeerd. Dit betekent dat de vaginale incisie nog steeds gemaakt wordt, maar de huidincisies worden links en rechts in de lies geplaatst. Een wederom speciaal ontworpen geleider wordt door de huidincisie ingebracht en via het foramen obturatum naar de vaginale incisie geleid. Daar wordt het ene uiteinde van de tape aan de geleider bevestigd en de geleider met tape volgt dezelfde weg terug. Daarna volgt dezelfde procedure aan de andere zijde en de tape wordt midurethraal en spanningsloos geplaatst. Ook de TOT kan van buiten naar binnen of van binnen naar buiten ingebracht worden. Figuur f toont de situatie na het plaatsen van de TOT via het foramen obturatum.

Het herstel na een TVT- of TOT-operatie verloopt snel. De patiënt kan in de regel dezelfde of de volgende dag naar huis en kan na enkele dagen de normale dagelijkse activiteiten weer hervatten.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was 45 jaar en para 2. Zij had klachten van stressincontinentie met tevens hinder van een overactieve blaas. Dit uitte zich in geringe aandrangklachten en een verhoogde mictiefrequentie van 8-10 keer per 24 h. Zij werd in eerste instantie behandeld met intensieve bekkenfysiotherapie, maar de klachten reageerden hier niet of nauwelijks op. Bij urodynamisch onderzoek werd de diagnose ‘stressincontinentie’ gesteld en daarna werd een TOT geplaatst. De ingreep verliep zonder complicaties. Vrijwel aansluitend was de stressincontinentie verdwenen, maar de klachten van een overactieve blaas waren duidelijk verergerd. Patiënte kon de mictie nauwelijks uitstellen en zij verloor met enige regelmaat urine doordat zij het toilet niet op tijd bereikte. De mictiefrequentie nam toe tot 14 maal overdag en 2 maal ’s nachts. Een poging de klachten te verminderen met anticholinergica had geen succes. Patiënte kwam eigener beweging naar ons bekkenbodemcentrum voor een second opinion.

Bij het lichamelijk onderzoek werden er geen afwijkingen gevonden en het TOT-bandje leek bij palpatie adequaat geplaatst te zijn, dat wil zeggen midurethraal. Urodynamisch onderzoek in ons ziekenhuis liet tijdens vrije flowmetrie een intermitterende flow zien. Er was echter geen noemenswaardig residu na mictie en de plassnelheid was met een maximum van 23 ml/s acceptabel. De gemeten blaascapaciteit was niet-afwijkend met ruim 500 ml. Er was geen aantoonbare overactiviteit van de M. detrusor vesicae in de vullingsfase van het urodynamische onderzoek.

Wegens de ernstige en invaliderende klachten en de discrepantie tussen de klachten en de niet-afwijkende uitslagen van het urodynamisch onderzoek werd een ambulant urodynamisch onderzoek uitgevoerd, waarop nu wel evidente detrusoroveractiviteit werd vastgesteld tijdens de opslagfase. Na de voor- en de nadelen en de risico’s uitvoerig besproken te hebben, werd besloten om het TOT-bandje te klieven.

Bij de operatie werd in beide laterale vaginale fornices een incisie van 2 cm gemaakt en werd het bandje opgezocht; door de inkapseling in straf bindweefsel was dit moeilijk. Het bandje bleek strak gespannen te staan. Het werd nu beiderzijds naar lateraal 2 cm vrijgeprepareerd en over deze afstand verwijderd. Direct aansluitend was er een duidelijk toegenomen mobiliteit van de urethra. Patiënte werd daags na deze ingreep ontslagen en enkele weken later op de polikliniek ter controle teruggezien. Reeds op de dag van thuiskomst bleken haar klachten van een overactieve blaas te zijn verdwenen. Er was geen recidief van de stressincontinentie opgetreden. De mictiefrequentie was gedaald tot ongeveer 6 maal per 24 h en patiënte had geen klachten van een overactieve blaas meer.

Patiënt B was 54 jaar toen zij vanwege stressincontinentie een TVT-ingreep onderging waarbij aan de rechter zijde een blaasperforatie optrad. Patiënte had sindsdien een pijnlijke mictie waarbij de pijn aan de rechter zijde meer dan 10 min aanhield. Bij lichamelijk onderzoek in combinatie met cystoscopie was de introductie van de cystoscoop erg pijnlijk ter plaatse van de urethra. In de blaas was aan de rechter zijde een rode regio te zien zonder evidente erosie door de TVT. Tijdens vaginaal toucher was de rechter blaasregio extreem pijnlijk. Tevens had patiënte veel kramp in het rechter been waardoor zij het bovenbeen nauwelijks kon strekken. Een foto gemaakt in het verwijzende centrum tijdens cystoscopie na de TVT-operatie toonde wel erosie van de polypropyleen sling door de blaaswand. Het vermoeden was dat deze erosie inmiddels overgroeid was met granulatieweefsel toen wij de cystoscopie herhaalden. Onze conclusie was dat de TVT tegen het rechter deel van de blaaswand lag en de pijn luxeerde. Besloten werd om via een abdominovaginale benadering het rechter gedeelte van de TVT te verwijderen. Tijdens het abdominale deel van de ingreep werd de tape in het spatium retropubicum gevonden, met adherentie aan en perforatie door de rechter blaaswand. Via een partiële blaasresectie werd de TVT verwijderd tot op de endopelviene fascie. Daarna werd via een vaginale benadering de TVT verwijderd vanaf midurethraal naar de rechter kant, totdat deze rechts geheel was verwijderd. Nadien werd de blaas gesloten.

Het postoperatieve herstel was voorspoedig en patiënte kon na 6 dagen het ziekenhuis verlaten. Na 4 maanden werd bij poliklinische controle geconstateerd dat de pijn geheel weg was en dat het mictiepatroon was genormaliseerd. Wel had patiënte opnieuw klachten van stressincontinentie gekregen; zij wilde daar voorlopig niets aan laten doen, hoewel zij 5 verbandjes per dag gebruikte.

beschouwing

Door de TVT is de operatieve behandeling van stressincontinentie veel laagdrempeliger geworden. Patiënten horen of lezen over ‘het bandje’ en vragen actief naar behandeling hiermee. In publicaties wordt gesproken over een kort durende behandeling met een kort ziekenhuisverblijf, snel herstel en goede resultaten die in de orde van 95% genezing of verbetering liggen.6 Deze berichten hebben ook andere gynaecologen en urologen aangemoedigd om aan deze manier van opereren te beginnen. Al met al heeft dit geleid tot bijna een verdrievoudiging van het aantal operaties voor stressincontinentie in de periode 1999-2003.5 Het aantal operaties nam toe van 1615 naar 4208; het aantal TVT-procedures was in 2003 2996.

De beschreven complicaties tijdens de TVT-procedure betreffen met name blaasperforatie; de tape wordt immers blind tussen de blaas en het os pubis geschoven. Indien perforatie tijdens de procedure wordt ontdekt, zijn de gevolgen minimaal: het terugtrekken van de inbrengnaald en het opnieuw positioneren van de inbrengnaald zijn voldoende. De frequentie van blaasperforaties tijdens een TVT-procedure is ongeveer 9-14%.7 8 Bij patiënt B werd de perforatie tijdens de operatie niet opgemerkt.

Om de blaas te ontzien werd de TOT bedacht.4 Bij deze procedure wordt een peroperatieve cystoscopie minder noodzakelijk geacht en daardoor is de duur van de ingreep wederom korter. Ook bij de transobturatortechniek zijn echter blaasperforaties beschreven,9 zodat het uitvoeren van een cystoscopie door sommigen toch wordt aanbevolen.

De TVT en de TOT en alle variaties daarop worden wel samengevat onder het begrip ‘spanningsvrije midurethrale tape’. De variaties bestaan met name uit verschillende manieren waarop het universeel gebruikte polypropyleen is geweven en verschillen in het instrumentarium om het bandje zo gemakkelijk en veilig mogelijk te kunnen aanbrengen, waarbij elke fabrikant de vermeende voordelen breed uitmeet. Geen van deze variaties wijkt echter essentieel af van de oorspronkelijk beschreven bandjes met bijbehorend instrumentarium.

Geen panacee voor stressincontinentie

Een nadelig gevolg van de toepassing van spanningsvrije tapes is dat er geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen verschillende vormen van stressincontinentie. De tape heeft altijd enig effect, maar is geen panacee voor alle vormen van stressincontinentie. Zo zijn met name de resultaten bij intrinsieke sfincterdeficiëntie slechter en hiervoor zijn alternatieve behandelingsmogelijkheden.

Goede resultaten

De literatuur over de TVT en TOT laat over het algemeen gunstige cijfers zien wat betreft resultaten en complicaties.6 De uitvinders van de TVT hebben de langste follow-upduur met een subjectief genezingspercentage over 7 jaar van 81,3 (n = 80); nog eens 16,3% van de patiënten vond dat hun klachten waren verminderd. Objectief gezien had 84,4% van de patiënten een negatieve uitslag van de 24-uursverbandtest, dat wil zeggen dat er geen urineverlies meer werd geconstateerd. Dit is een test waarbij gedurende 24 h opvangmateriaal gedragen wordt. Nadien wordt gewogen hoeveel urine daarmee verloren is. Ook in Nederland worden gunstige resultaten gemeld van de TVT wat betreft de genezing.8

Complicaties

Door de stijging van het aantal operaties zal het aantal complicaties echter ook stijgen en hier worden de behandelaars meer en meer mee geconfronteerd. De meest voorkomende complicaties zijn: blaasperforatie, vaginale erosie, infecties rondom de ingebrachte tape, obstructie van de mictie omdat de tape te strak zit, verkeerd aangebrachte tapes en urge-incontinentie de novo. Deze laatste complicatie deed zich voor bij patiënt A. Vaginale erosie wordt beschreven bij 0,7-31% van de behandelde patiënten.4 10 De percentages zijn afhankelijk van de gebruikte techniek en het gebruikte materiaal, waarbij met name de multifilamentaire niet-geweven tapes de meeste kans op vaginale erosie geven.

Infecties komen zeer zelden voor, maar kunnen leiden tot ernstige complicaties, zoals een necrotiserende fasciitis.11

Klachten van een overactieve blaas, te weten frequente mictie, verhoogde aandrang en soms urge-incontinentie, kunnen ontstaan als de patiënt reeds vóór de operatie de neiging heeft tot een combinatie van deze klachten en stressincontinentie. Ook kunnen deze ontstaan indien de tape dusdanig is geplaatst dat deze blaasoveractiviteit uitlokt. De precieze oorzaak van deze complicatie is echter onduidelijk. Mogelijk spelen een te strak geplaatst tape, een tape die te dicht bij de blaashals ligt, te obstructief is of te dicht bij het gevoelige slijmvlies van de blaas en urethra ligt, een rol. Deze klachten van een overactieve blaas worden door patiënten als zeer hinderlijk ervaren en kunnen niet altijd met standaardtherapie zoals anticholinergica worden opgelost. De gepubliceerde percentages van deze complicatie variëren van 2-9.12

Ingrijpender behandelingen zoals injecties met botuline A toxine in de M. detrusor of bepaalde vormen van neuromodulatie zoals de sacrale zenuwstimulatie of stimulatie van de N. tibialis posterior kunnen dan ingezet worden, maar leiden ook niet altijd tot succes.13 14 Mictieobstructie doordat de tape niet spanningsvrij, maar obstructief is aangebracht, treedt op bij 0,6-26% van de behandelde patiënten.15 16 Dit betekent dat zij moeten leren om zichzelf te katheteriseren of dat het bandje moet worden doorgenomen, met alle risico’s van dien.

Actuele situatie

Door de geschetste verandering in operatietechniek en -materiaal wordt er op de eerste plaats vaker geopereerd voor stressincontinentie. Dit kan betekenen dat de drempel voor zowel patiënten als artsen om tot operatie over te gaan lager is geworden, want het is zeer onwaarschijnlijk dat de prevalentie van stressincontinentie de laatste jaren verdrievoudigd is. Wij weten dat slechts een derde van de patiënten met stressincontinentie hulp zoekt. Wellicht dat door het stijgen van het aantal operaties voor stressincontinentie dit percentage groter is geworden.

Echter, de bijna perfecte resultaten uit het instituut waar de ontwikkeling begon, kunnen niet overal gehaald worden en de complicaties komen vaker voor dan gedacht.17 18 De tegenvallende resultaten vergeleken met de expertisecentra kunnen niet alleen maar verklaard worden door een gebrek aan effectiviteit van het bandje, maar moeten ook gezocht worden in een verkeerd uitgevoerde techniek of verkeerd gestelde indicatie tot operatie.

Re-interventie na het plaatsen van een spanningsvrije tape is met enige regelmaat geïndiceerd en is bij 2,4 en 3,4% van de behandelde patiënten gerapporteerd.18 19 Voor Nederland zou dat neerkomen op 90-130 re-interventies per jaar. In een onderzoek naar de oorzaken van re-interventie werd geconcludeerd dat bij 85% (279/328) van de verwijzingen de verkeerde techniek zou zijn toegepast.19 En bij 37% (121/328) was er in de ogen van de auteurs geen indicatie voor de ingreep geweest doordat de diagnose niet correct was gesteld.19

conclusie

De actuele boodschap is dat artsen voorzichtig moeten zijn met het selecteren van patiënten voor minimaal invasieve plaatsing van spanningsvrije midurethrale tape en dat reële resultaten moeten worden vermeld in patiëntenvoorlichting. Als eerste behandeling bij stressincontinentie geldt intensieve bekkenbodemfysiotherapie. Hierover bestaat consensus in alle beroepsgroepen die zich met de behandeling van deze aandoening bezighouden. Indien deze niet het gewenste resultaat behaalt en dan toch tot operatie besloten wordt, dan moet de goede techniek zeer zorgvuldig worden toegepast. ‘Minimaal invasief’ is niet synoniem met ‘snel en gemakkelijk’: het plaatsen van spanningsloze tape dient te worden toegepast met kennis en kunde en met een even zorgvuldige indicatiestelling als niet minimaal invasieve ingrepen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.