Effectieve antivirale middelen

Als er een krachtige én veilige antivirale behandeling van SARS-CoV-2 was, hoe zouden we die dan inzetten? Waarschijnlijk zo vroeg mogelijk in het ziektebeloop. Niet bij kinderen met een loopneus wellicht, en ook niet bij gezonde dertigers, maar bij iedereen met een grotere kans op ziekenhuisopname en overlijden. Hadden we maar zo’n middel dat direct door de huisarts kon worden voorgeschreven, dan waren we van de overbelaste zorg af.

Met vaccinatie proberen we dit effect ook te bereiken. Gelukkig is die optie inmiddels concreet aanwezig. Maar zoals bij antimicrobiële behandelingen resistentieontwikkeling op de loer ligt, zo kan de vaccineffectiviteit afnemen door spontane virusmutaties. Er zijn sterke aanwijzingen dat dit al gebeurt. Ook de duur van de door vaccinatie verkregen immuniteit is nog onzeker.

Maar een nieuw middel ontdekken en ontwikkelen tot een medicament dat onderzocht kan worden in fase 1-, 2- en 3-studies kost tijd. Dus wat kunnen we verwachten? In het internationale register van klinische trials (clinicaltrials.gov) vinden we nu vooral nog studies naar voedingssupplementen en ‘repurposed’ geneesmiddelen. De laatste maanden komen daar studies naar nieuwe monoklonale antistoffen bij. Maar er zijn zorgen dat er virusvarianten zijn die relatief makkelijk ontsnappen aan deze gesynthetiseerde antistoffen.1

Echt nieuwe antivirale middelen

De klinische onderzoeken naar echt nieuwe antivirale middelen zijn nog schaars. Enkele voorbeelden: een fase 2-, placebogecontroleerd onderzoek naar AT-527 (ATEA/Roche), een oraal antiviraal middel dat werkzaam is via inhibitie van het RNA-polymerase van het SARS-CoV-2,2 en een fase 1-studie naar PF07304814 (Pfizer), een intraveneus toegediende remmer van het virale 3CL-protease.3 Hoewel nieuwe geneesmiddelen vaak stranden op een gebrek aan effectiviteit of veiligheid, moeten we het op termijn waarschijnlijk wel van deze categorie hebben.

Colchicine

De onderzoekers van de recent in preprint gepubliceerde COLCORONA-trial kozen een net wat andere benadering.4 In de wetenschap dat een krachtige orale antivirale behandeling voor de thuissituatie waarschijnlijk op zich zal laten wachten, was het idee dat het vroeg toepassen van (milde) immuunmodulatie ook tot minder ziekenhuisopnames en sterfte zou kunnen leiden. De onderzoekers randomiseerden 2235 patiënten naar de behandelarm (30 dagen colchicine 0,5 mg 1dd na oplaaddoseringen) en 2253 patiënten naar de placeboarm van de buiten het ziekenhuis uitgevoerde studie. Het primaire (gecombineerde) eindpunt was ziekenhuisopname of overlijden. Dit overkwam respectievelijk 4,7% versus 5,9% van de patiënten. Wanneer alleen patiënten met een PCR-bewezen infectie werden beschouwd, was het verschil net statistisch significant (p = 0,04). Het werd hoofdzakelijk veroorzaakt door het verschil in ziekenhuisopnames. Bijwerkingen traden vaker op in de colchicine-arm, met name diarree. Mocht colchicine inderdaad werkzaam zijn, dan is het aantal te behandelen patiënten om 1 ziekenhuisopname te voorkomen ten minste 75. De vraag blijft dan of de te voorkomen opname wel opweegt tegen alle bijwerkingen.

Eerder werden corticosteroïden ongeschikt geacht voor behandeling van covid-19 in de eerste lijn. Dit omdat in de Recovery-trial een trend tot oversterfte werd waargenomen in mild zieke patiënten (zonder extra zuurstofbehoefte) die in het ziekenhuis dexamethason hadden gekregen.5

Conclusie

De ontwikkeling van nieuwe, effectieve medicatie tegen coronavirus(sen) is dus noodzakelijk – en complementair aan de vaccinatiestrategie. En al verschijnen ook wat dit betreft lichtpuntjes aan de horizon, het blijven voorlopig de vaccins waarmee de winst moet worden geboekt.