Eerste hulp bij verstikking

Zie ook het artikel op bl. 1133.

Meer dan 90 van de sterfgevallen als gevolg van verstikking door corpora aliena komt voor in de leeftijd tot 5 jaar; 65 van de slachtoffers is jonger dan 1 jaar. Bij kinderen zijn het vooral noten en stukken speelgoed die in de luchtpijp tot verstopping leiden; bij volwassenen is de belangrijkste oorzaak een vleesbrok dat meestal slecht gekauwd is, doordat er alcoholgebruik bestaat of doordat er een volledig kunstgebit aanwezig is.1

Acute obstructie van de luchtpijp is een rechtstreeks levensbedreigend probleem dat met de grootste spoed opgelost moet worden. Er zijn 3 hoofdgroepen van levensreddende handelingen om de obstructie op te heffen:2 als eerste manipulaties in mond- en keelholte om het corpus alienum te verwijderen; als tweede handelingen die de intrathoracale druk stootsgewijs verhogen, een effect dat onder normale omstandigheden ook bij hoesten wordt bereikt; als derde coniotomie, wanneer de vorige maatregelen falen, waarbij de luchtpijp chirurgisch wordt geopend onder het niveau van de obstructie. Welke methoden achtereenvolgens worden toegepast, hangt met name af van de leeftijd van het slachtoffer en van de houding waarin het wordt aangetroffen.

Herkennen van een obstructie

Obstructie van de luchtweg kan partieel zijn of volledig. Bij een partiële obstructie is ademhaling nog wel mogelijk, vaak met een hoorbare stridor bij inspiratie. Wanneer het slachtoffer kan hoesten, doet het verwoede pogingen het corpus alienum te verwijderen. Indien dit niet lukt, dient te worden gehandeld alsof het een totale obstructie betreft.

Bij een totale obstructie kan het slachtoffer niet spreken, hoesten of ademen (figuur 1a). Bij ontbreken van gaswisseling treden cyanose en bewusteloosheid snel op (tabel).

Behandeling

Het corpus alienum moet op weg naar de longen een aantal hindernissen overwinnen: de epiglottis, de ingang van de larynx, de valse stembanden, de echte stembanden en de hoestreflex. Een obstruerend voorwerp bevindt zich altijd op of boven het niveau van de ware stembanden. Afhankelijk van leeftijd, eventuele zwangerschap of obesitas, bewustzijnstoestand en houding van het slachtoffer zijn verschillende methoden beschreven om de luchtwegen vrij te maken.

Inspectie en manueel verwijderen van het corpus alienum

Met behulp van de zogenaamde ‘jaw thrust’-handgreep kan de luchtweg worden geopend. Deze handeling wordt uitgevoerd door de onderkaak aan te haken met de tweede en derde vinger van beide handen en de duimen te plaatsen op de kin. De onderkaak wordt (vanuit de patiënt gezien) naar voren en beneden gedrukt, waarna een corpus alienum zichtbaar kan zijn, dat verwijderd wordt. Deze methode kan alleen worden toegepast bij een bewusteloos of een wel zeer coöperatief slachtoffer. Deze handeling is niet zonder risico's, omdat het gevaar bestaat dat het corpus alienum dieper in de luchtweg geduwd wordt en ook dat de hulpverlener in de vingers gebeten wordt. Een andere manier is blind met wijs-en middelvinger diep in de keel te tasten op zoek naar het corpus alienum dat dan wordt vastgepakt en verwijderd.

Stoten tussen de schouderbladen

De manier waarop deze methode wordt toegepast, is afhankelijk van de leeftijd van het slachtoffer, dat zowel kan staan, zitten als liggen.

Kinderen jonger dan 1 jaar worden voorover op de onderarm gelegd, waarbij het hoofd ondersteund wordt door het bij de kaak vast te houden. De arm van de hulpverlener rust hierbij op zijn eigen dij, waarbij het hoofd van het kind lager moet zijn dan het lichaam (figuur Ib). Met de duim- en de pinkmuis wordt tot 5 maal tussen de schouderbladen geslagen.

Kinderen tot ongeveer 8 jaar worden over de knie gelegd, eveneens met het hoofd lager dan de romp, terwijl op dezelfde wijze 5 maal tussen de schouderbladen wordt geslagen. Als zeldzame complicatie is luxatie van de halswervels beschreven, omdat het hoofd onvoldoende gefixeerd werd.

Bij oudere kinderen en bij volwassenen gaat men op de volgende wijze te werk: als het slachtoffer staat of zit, worden met de vlakke hand (duim- en pinkmuis) krachtige stoten gegeven tussen de schouderbladen, waarbij het hoofd van de patiënt bij voorkeur lager is dan de romp (figuur 1c). Het slachtoffer kan ook voorover gelegd worden op een tafel, waarbij dezelfde handelingen worden verricht. Als het slachtoffer ligt, wordt het op de zijde gedraaid, waarna op dezelfde wijze tussen de schouderbladen geslagen wordt (figuur 1d).

Thoraxcompressie

Thoraxcompressie wordt vooral toegepast wanneer de Heimlich-methode (zie verderop) gecontraïndiceerd is. Voor kinderen tot de leeftijd van 1 jaar is thoraxcompressie na het stoten tussen de schouderbladen de aanbevolen handeling. Bij zwangere of ernstig obese patiënten is het zelfs de methode van keuze.

Kinderen jonger dan 1 jaar legt men op de rug op de onderarm, die daarbij op de eigen dij steunt. Het hoofd van het kind moet lager zijn dan de romp (figuur 1e). Met de vingertoppen wordt tot 5 maal gedrukt op de borstkas, op dezelfde plaats waar hartmassage wordt toegepast.

Bij oudere kinderen en volwassenen slaat men de armen om de thorax onder de oksels van het slachtoffer, waarbij de duimzijde van de vuist precies op het midden van het sternum wordt geplaatst. Met de beide handen samen drukt men dan de thorax kort samen.

Handgreep van heimlich

De handgreep van Heimlich is ook bekend als de buikcompressiemethode en wordt het meest toegepast. De handgreep kan zowel bij staande, als bij zittende en liggende slachtoffers worden uitgevoerd. Zoals voor alle beschreven methoden geldt, wordt ook de Heimlich-manoeuvre 5 maal uitgevoerd. Door de handgreep wordt lucht met kracht uit de longen gedreven tegen het obstruerende voorwerp, met het doel het voorwerp in de richting van de mondholte te duwen.

Voor de Heimlich-manoeuvre benadert men een staand of zittend slachtoffer van achteren en slaat men de armen om diens middel (figuur 1f). De vuist wordt op de buik van het slachtoffer geplaatst, in het midden en iets boven de navel maar uit de buurt van de processus xiphoideus. Met de andere hand pakt men de vuist vast, waarna men beide handen met een ruk schuin omhoog naar het eigen lichaam trekt (figuur 1g).

Een liggend slachtoffer wordt voor een Heimlich-manoeuvre op de rug gelegd. Men gaat schrijlings op het slachtoffer zitten ter hoogte van de dijen en plaatst de duim- en de pinkmuis van een hand op de buik van het slachtoffer boven de navel in de middenlijn. De andere hand plaatst men op de eerste, waarna met een snelle beweging schuin omhoog wordt gedrukt; zo nodig kan men daarbij het eigen gewicht gebruiken (figuur 1h).

Men kan de Heimlich-manoeuvre ook bij zichzelf toepassen en wel de methode die beschreven is voor het staand en zittend slachtoffer. Wanneer dat niet tot het gewenste resultaat leidt, moet men de eigen buik krachtig op een stevig oppervlak duwen, bijvoorbeeld een stoelleuning, een tafelrand of een balustrade.

De kans op complicaties bij de handgreep van Heimlich is reëel.3 Beschadiging van inwendige organen wordt echter beperkt door een juiste handpositie. Regurgitatie met kans op aspiratie is beschreven.

Coniotomie

Coniotomie is het enige dat nog rest als alle andere methoden gefaald hebben. Bij deze methode – die ten onrechte bekend staat als een spoedtracheotomie – wordt de luchtpijp geopend tussen het schildkraakbeen (thyreoïd) en zegelringkraakbeen (cricoïd). Bij een tracheotomie wordt de luchtpijp geopend op een lager niveau, namelijk ter hoogte van de schildklier, rond de derde trachearing. Voor het uitvoeren van een reguliere tracheotomie heeft een ervaren chirurg 20-30 min nodig, en het is daarom geen procedure die onder spoedeisende omstandigheden in aanmerking komt.

Er zijn verschillende manieren om een coniotomie uit te voeren: met naalden, met een schaar of mes, of met een speciaal coniotoom, waarvan er verschillende in de handel zijn. Voor de eerste methode heeft men een aantal naalden van 12 of 14 gauge nodig, maar dikke infuusnaalden zijn nog beter. Om het ligamentum cricothyroideum medianum (de membraan tussen schildkraakbeen en zegelringkraakbeen) te vinden strekt men de hals van het slachtoffer. Men zoekt met de vinger de punt van de adamsappel op en laat de vinger afglijden in de richting van het borstbeen. Na enige centimeters is er exact in de mediaanlijn een weke uitsparing van 3-5 mm lengte voelbaar (figuur 1i). Men plaatst een 5- of 10 ml-spuit op de naald. Deze naald wordt door de huid ingebracht door het ligamentum cricothyroideum medianum tot in de trachea. Dit moet gebeuren onder een hoek van ongeveer 45° in de richting van het borstbeen. Zodra de naald geen weerstand meer heeft en de punt zich dus vrij in de trachea bevindt, blaast men wat lucht in om weefsel dat eventueel in de naald terecht is gekomen te verwijderen. Hierna zuigt men wat lucht aan, opdat men weet dat de positie van de naald nog goed is. Wanneer men een infuusnaald gebruikt, wordt de mandrijn vastgehouden en de plastic buitencanule tot in de trachea opgeschoven. Na plaatsing van de eerste naald wordt deze handeling enkele malen herhaald, totdat zich uiteindelijk drie of vier naalden naast elkaar in de trachea bevinden, die tezamen voldoende luchtcapaciteit hebben.

Voor de schaar- of mesmethode heeft men een spitse schaar nodig dan wel een mes, evenals een buisje dat in de luchtpijp kan worden geplaatst. Hiervoor wordt bij voorkeur een endotracheale tube maat 5 of 6 gebruikt. Het ligamentum cricothyroideum medianum wordt bij een gestrekte hals wederom opgezocht. Met schaar of mes wordt de huid boven het ligament geopend. De mespunt of de gesloten schaar perforeert de membraan en wordt daarna 90°C gedraaid. De endotracheale tube wordt via de gecreëerde opening in de trachea geschoven. In principe kan daar elke buisvormige structuur (bijvoorbeeld het omhulsel van een balpen) voor worden gebruikt.

Beslisbomen en behandelingsadviezen

De behandelingsadviezen hebben wij samengevat in 3 figuren:4 de behandeling van een luchtwegobstructie bij een kind jonger dan 1 jaar (figuur 2), bij een slachtoffer ouder dan 1 jaar met intact bewustzijn (figuur 3), en bij een bewusteloos slachtoffer ouder dan 1 jaar (figuur 4).

Conclusie

Obstructie van de luchtwegen door een corpus alienum is een levensbedreigende situatie waarmee elke medicus op elke plaats en op elk moment te maken kan krijgen. Met enkele simpele handelingen kan dit probleem gewoonlijk snel worden opgelost, met een dankbaar slachtoffer tot gevolg.