Casus
Een 2,5-maanden-oude mannelijke zuigeling werd gezien op de polikliniek Kindergeneeskunde wegens sinds 2 weken bestaand braken. Sinds 3 dagen braakte hij projectiel. Eerder was hij al geëvalueerd voor de zelfde klachten. Een echo van het abdomen liet toen een dubieus verdikte pylorus zien, maar bij herhaling van de echo werd toen geen pylorushypertrofie waargenomen: enkele wanddikte pylorus: 4,5 mm; diameter: 9 mm; lengte: 13 mm (figuur a). Met antirefluxmedicatie (domperidon, ranitidine) en johannesbroodboompitmeel in de voeding verbeterden toen de klachten. De klachten waren echter 2 weken voor het polibezoek teruggekeerd. Een echo van het abdomen, 8 weken na de…
Artikelinformatie
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Een zuigeling met herhaald projectiel braken (1)
Bij het verhaal over de zuigeling met herhaald projectiel braken zou ik wat kanttekeningen willen plaatsen.
Op grond van de eerst gegeven maat van de individuele wanddikte van de pylorus (4,5mm) en verdere anamnestische gegevens zou er in ons ziekenhuis de diagnose pylorushypertrofie zijn gesteld (≥3mm). Daarnaast miste ik de uitslagen van de bloedgas. Was er toen wel sprake van metabole alkalose? Bij de tweede meting mis ik de individuele wanddikte.
In de dagelijkse praktijk wordt vaak de echografie gebruikt voor stellen van de diagnose pylorushypertrofie. Eenvoudiger en kostenbesparender is kijken naar de aanwezigheid van de trias: verdacht verhaal (projectiel braken), metabole alkalose en een positieve proefvoeding (peristaltiek van maag na geven van proefvoeding (opwekbaar bij 75-95% van de kinderen met pylorushypertrofie)). Als de trias aanwezig is, is de diagnose rond. Is de trias niet rond dan is het nog altijd mogelijk een echografie aan te vragen. Al weet ik uit ervaring dat echografie een sterk onderzoekersafhankelijke onderzoeksmethode is die ook fout positieve en fout negatieve uitslagen kent .
Justin de Jong, kinderchirurg, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (AMC/VUMC)
Pylorushypertrofie (antwoord auteurs)
Bij de klassieke verschijnselen van een pylorushypertrofie presenteert de patiënt zich met projectiel braken rond de leeftijd van 4 tot 6 weken. Voorafgaand is de zuigeling veelal toenemend gaan spugen. In de beschreven casus spuugde patiënt bij het eerste contact wel, maar niet duidelijk projectiel, noch was er sprake van een hypochloremische alkalose, welke pathognomonisch is voor pylorushypertrofie. Bij die eerste presentatie was de bloedgasanalyse niet afwijkend (ph 7.41, pCO244 mm Hg, Bic 28 mmol/l, BE 3 mmol/l). Echografisch onderzoek toonde het beeld zoals eerder beschreven. De pylorusdiameter bedroeg toen 9 mm.
Voor het stellen van de diagnose pylorushypertrofie worden verschillende diametergrenzen aangehouden (10-12 mm). Richtlijnen in radiologiehandboeken zijn hierover niet eensluidend. Bij de tweede presentatie was de wanddikte van de pylorus verder toegenomen tot 7 mm (diameter 14 mm). Nu wel ruim boven de bekende grenzen. Ook de pyloruslengte was zodanig toegenomen dat patiënt verwezen werd voor chirurgische behandeling, ondanks het ontbreken van de overige verschijnselen passend bij pylorushypertrofie.
De presentatie van de casus was bedoeld om het bewustzijn te vergroten, dat bij een zuigeling die spuugt er nog steeds sprake kan zijn van een pylorushypertrofie, ondanks dat dit bij eerdere (echografische) diagnostiek niet werd bevestigd. De fysieke afwijkingen vertonen een langzame ontwikkeling en kunnen pas later chirurgische interventie nodig maken. Dat bij een spugende zuigeling getracht wordt de klachten te verminderen met domperidon, ranitidine en johannesboombroodpitmeel, is een veel toegepaste behandeling, maar deze behoeft, gezien de toevoegingen van collega Kneepkens, wellicht revisie, dan wel een betere wetenschappelijke onderbouwing.
JS Starreveld
Een zuigeling met herhaald projectiel braken (2)
In het diagnose in beeld-artikel Een zuigeling met herhaald projectiel braken (Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A1594) wijzen Straasheijm en Starreveld er terecht op dat de diagnose pylorushypertrofie niet definitief kan worden verworpen op de uitkomst van één echografisch onderzoek. Niettemin behoeft het beleid dat bij deze patiënt is gevoerd, enig commentaar. Na het eerste bezoek werd ‘antirefluxmedicatie’ voorgeschreven in de vorm van domperidon en omeprazol. Van domperidon, hoewel veel voorgeschreven in dergelijke situaties, is nooit bewezen dat het effectief reflux bestrijdt (1), terwijl omeprazol alleen de maagzuurproductie remt en dus evenmin effect heeft op de mate van reflux. De enige bewezen effectieve antirefluxmaatregel (beter: antiregurgitatiemaatregel) bij zuigelingen is de toevoeging van johannesbroodpitmeel aan de voeding (2,3). Daarbij moet bovendien nog worden aangetekend dat de combinatie johannesbroodpitmeel-omeprazol ongelukkig is, omdat de effectiviteit van johannesbroodpitmeel mede berust op de gelijktijdige door maagzuur geïnduceerde stremming van de caseïne in de zuigelingenvoeding (om deze reden hebben de ‘A.R.’-voedingen ook alle een caseïne-wei-eiwitratio van 80:20 in plaats van de gebruikelijke 30:70). Het ware dus beter geweest als was volstaan met de toepassing van johannesbroodpitmeel (4).
Frank Kneepkens, kinderarts-mdl, VUMC, Amsterdam
Referenties