Een zegelringcelcarcinoom van de maag als eerste uiting van een mammacarcinoom

Inleiding

Bij het mammacarcinoom is metastasering naar de maag met het beeld van een linitis plastica zeldzaam, maar dit proces is wel eerder beschreven.1 Wij zagen een patiënte die zich presenteerde met een linitis plastica en multipele osteolytische en osteoblastische afwijkingen in het skelet op basis van een zegelringcelcarcinoom. Bij nadere analyse bleek het te gaan om metastasen van een occult mammacarcinoom. Deze situatie is – voorzover wij konden nagaan – niet eerder in de literatuur beschreven.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 73-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met een sinds 5 maanden bestaande doffe pijn in epigastrio, een snel optredend gevoel van verzadiging bij de maaltijd en een gewichtsverlies van 10 kg in een half jaar tijd. Bij lichamelijk onderzoek werden er behoudens tekenen van anemie en voor de leeftijd opvallend dicht klierweefsel van de mammae geen afwijkingen gevonden. Het laboratoriumonderzoek toonde een normocytaire anemie; de overige uitslagen waren normaal. Bij gastroscopie werd het beeld van een linitis plastica gezien. Biopten van het maagslijmvlies toonden een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van het zegelringceltype passend bij een primair maagcarcinoom (figuur 1).

Er werd een in opzet curatieve maagresectie overwogen, maar eerst werd computertomografie van het abdomen verricht. Daarbij werden geen lymfomen of levermetastasen gezien, maar wel multipele osteolytische en osteoblastische afwijkingen, passend bij metastasen in de ruggenwervels (figuur 2). Een cristabiopsie liet massale infiltratie van het beenmerg met zegelringcellen zien. Er werd geconcludeerd dat het hier ging om een zegelringcelcarcinoom van de maag met skeletmetastasen en er werd afgezien van een operatie.

Met de gedachte dat bij een vrouw van deze leeftijd dit tamelijk uitzonderlijke metastaseringspatroon van een maagcarcinoom ook gebaseerd zou kunnen zijn op een occult mammacarcinoom, lieten wij op het maagbiopt een immunohistochemische kleuring op oestrogeenreceptor verrichten. Deze bleek positief (figuur 3).

Het mammogram en het echogram van de mammae toonden wel dicht klierweefsel, maar geen afwijkingen die maligniteit deden vermoeden. Een MRI echter liet centraal in de rechter mamma een vroeg en snel aankleurende afwijking van 1,5 cm doorsnede zien met een duidelijke plateaufase, passend bij maligniteit.

Pathologisch onderzoek na een echogeleide dikkenaaldbiopsie uit deze afwijking toonde een oestrogeenreceptorpositief, gemengd ductaal-lobulair mammacarcinoom met focaal een zegelringcelaspect (figuur 4). De mogelijkheid van een synchrone dubbeltumor, namelijk een lobulair mammacarcinoom – deels van het zegelringceltype – met skeletmetastasen en een oestrogeenreceptorpositief zegelringcelcarcinoom van de maag, moest worden uitgesloten. Dit was mogelijk met aanvullend immunohistochemisch onderzoek. Bij patiënte waren de tumorcellen in alle biopten (van mamma, maag en bot) positief voor cytokeratine 7 (CK7) en ‘gross cystic disease fluid protein’(GCDFP)-15 en negatief voor cytokeratine 20 (CK20), waarmee bevestigd werd dat het ging om een primair mammacarcinoom met metastasen in de maag en het skelet (tabel).2 3 Er werd begonnen met een behandeling met tamoxifen 20 mg 1 dd.

Bij controle meer dan een jaar nadat de maligniteit in de maag gediagnosticeerd was, ging het goed met patiënte. Het gevoel van snelle verzadiging was verdwenen, haar gewicht was stabiel, ze had geen botpijnen en de hemoglobineconcentratie was zonder bloedtransfusies in het laatste halfjaar rond de 6,5 mmol/l stabiel gebleven. Tevens was er een daling van de activiteit van de tumormarker voor het mammacarcinoom – het CA-15.3 – van 108 naar 64 U/ml.

beschouwing

Metastasering van het mammacarcinoom naar de maag komt relatief weinig voor. Het skelet, de longen, de hersenen en de lever zijn de bekende doelorganen voor de hematogene verspreiding van borstkanker. In grote obductiereeksen werden prevalenties van maagmetastasen tot 15 beschreven, maar het merendeel van de literatuur over bevindingen gedurende het leven laat veel lagere cijfers zien.4 5

Metastasen in de maag die afkomstig zijn van een mammacarcinoom manifesteren zich meestal met aspecifieke symptomen als anemie, anorexie, pijn in epigastrio, snelle verzadiging, vomitus en melaena; zelden is een massale maagbloeding het eerste teken van lokalisatie in de maag.6 Het mediane interval van de diagnose van het mammacarcinoom tot aan de manifestatie van de metastasen in de maag is 5 jaar;7 ook is een interval van 30 jaar na mastectomie gerapporteerd.8 Bevindingen bij gastroscopie zijn het beeld van een linitis plastica of gelokaliseerde vormen als poliepen en ulcera, die zowel bij gastroscopie als bij microscopisch onderzoek doen denken aan een primair maagcarcinoom.1 Biopten verkregen bij endoscopie zijn vaak fout-negatief omdat bij hematogene disseminatie naar de maag de serosa en de submucosa de eerste lagen zijn die worden aangedaan.8 Een klein mammacarcinoom in dicht klierweefsel kan zowel klinisch als mammografisch worden gemist.9

Bij gastro-intestinale metastasering van borstkanker gaat het meestal om een mammacarcinoom van het lobulaire type, dat relatief minder frequent voorkomt: 10 van de mammacarcinomen behoort tot dit type.10 11 Ook is een synchrone dubbeltumor wel eens beschreven, namelijk een lobulair mammacarcinoom – deels van het zegelringceltype – met skeletmetastasen en een oestrogeenreceptorpositief zegelringcelcarcinoom van de maag.12 Bij onze patiënte werd in de mamma een gemengd ductaal-lobulair carcinoom met zegelringceldifferentiatie gezien.

Het zegelringcelcarcinoom van de mamma werd voor het eerst in 1976 beschreven en wordt in het algemeen gezien als een variant van het lobulair mammacarcinoom.13 14 Het kan, zoals bij onze patiënte, moeilijk zijn metastasen van deze mammacarcinoomvariant in de maag te onderscheiden van primair zegelringcelcarcinoom van de maag. Immunohistochemisch onderzoek kan hierbij helpen, zoals in het voorgaande is beschreven. Dat een relatief kleine tumor al zo uitgebreid gemetastaseerd is, is niet ongewoon. Alhoewel metastasen op afstand een directe correlatie hebben met tumorgrootte,15 zijn uitgebreide metastasen bij een occult primair lobulair mammacarcinoom met een doorsnede van slechts 1,5 cm eerder in de literatuur vermeld.16 Juist van het lobulaire mammacarcinoom is bekend dat het een omvangrijk, diffuus metastaseringspatroon kan laten zien.

Bekende immunohistochemische kleuringen waarmee onder andere het mammacarcinoom en tumoren van de tractus digestivus van elkaar kunnen worden onderscheiden, zijn de cytokeratinen CK7 en CK20. Het mammacarcinoom is vrijwel altijd CK7-positief en CK20-negatief. De gastro-intestinale tumoren daarentegen zijn vaak CK7-negatief en CK20-positief – met uitzondering van het maagcarcinoom, dat een wisselend expressiepatroon voor deze kleuringen heeft.2 Kleuring voor het vrij onbekende GCDFP-15 is bij bijna alle mammacarcinomen positief – ook bij het lobulaire mammacarcinoom met zegelringceldifferentiatie –, maar de marker is nog nooit aangetoond in een maagcarcinoom.3

Voor patiënte was de consequentie van de uiteindelijk gestelde diagnose de mogelijkheid om palliatief te worden behandeld met hormonale therapie voor het hormoonreceptorpositieve mammacarcinoom; hierbij kan een kwalitatief betere en ook langere overleving worden bereikt dan bij een uitgebreid gemetastaseerd maagcarcinoom. De gemiddelde overleving van patiënten nadat er metastasen in de maag waren ontdekt, afkomstig van een mammacarcinoom, werd beschreven als 10 maanden met een 2-jaarsoverleving van 23.1 Bij een linitis plastica daarentegen was er een overleving van 10 na één jaar.1 17

Bij onze patiënte zagen wij het beeld van een linitis plastica en skeletmetastasen, die bij nader onderzoek metastasen bleken te zijn van een occult primair mammacarcinoom. Deze uitzonderlijke casus toont dat, als een ziektebeeld afwijkt van de verwachting, een gezonde achterdocht ten opzichte van een reeds gestelde diagnose kan leiden tot andere inzichten, en eventueel zelfs tot andere therapeutische mogelijkheden. Toch is de boodschap die aan deze casus ontleend kan worden niet dat men bij ieder maagcarcinoom ook aan een mammacarcinoom moet denken. Wij zouden willen benadrukken dat metastasering van het lobulair mammacarcinoom naar de maag vaker voorkomt dan in het algemeen verwacht wordt. Indien een vrouw met een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis zich presenteert met een maagcarcinoom, dient men een metastase van het mammacarcinoom in overweging te nemen, ongeacht de tijdsduur die verstreken is sinds de manifestatie van de eerste tumor.

Dr.K.C.Kuijpers, patholoog, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag, verrichtte de GCDFP-15-kleuring. Mw.Y.M.J.Krebbers, assistent-geneeskundige, en mw.Y.T.van Aardenne, radioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, beoordeelden figuur 2.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.