Een vergrote thymus bij ziekte van Graves

Inleiding

Ziektebeschrijvingen

Patiënt A, een 36-jarige vrouw, werd door de longarts gezien in verband met thoracale pijn en dyspneu. Tevens had zij klachten van gejaagdheid. Zij had geen spierklachten of B-symptomen.

Bij lichamelijk onderzoek viel een diffuus struma op. CT-pulmonalisangiografie liet longembolieën beiderzijds zien, waarvoor antistollingstherapie werd gestart. Ook was een glad begrensd proces in het mediastinum anterior zichtbaar (figuur 1). Laboratoriumonderzoek toonde thyreotoxicose (TSH: < 0,03 mU/l (referentiewaarde: 0,30-4,2); en vrij T4: > 100 pmol/l (12-24)), waarna de internist-endocrinoloog in medebehandeling werd gevraagd.

Figuur 1

 

De serumwaarde van TSH-receptorantistoffen was 31,9 IU/l (< 1,75), wat past bij de ziekte van Graves. Patiënte werd medicamenteus behandeld met thyreostatica. Pathologisch onderzoek van een CT-geleid thymusbiopt toonde thymusweefsel. Omdat er geen onderscheid mogelijk was tussen pre-existent thymusweefsel en een thymoom, verrichtte de thoraxchirurg een thymectomie; daarbij traden geen complicaties op. Pathologisch onderzoek van de thymus toonde thymushyperplasie met folliculaire hyperplasie, zoals die is beschreven bij de ziekte van Graves.

Patiënte herstelde goed van de operatie.

Patiënt B, een 23-jarige vrouw, werd via de SEH opgenomen op de afdeling Longziekten vanwege thoracale pijn en dyspneu. Ze was 5 maanden post partum en gebruikte een oraal anticonceptivum. Zij had geen spierklachten of B-symptomen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een klein diffuus struma geconstateerd. Laboratoriumonderzoek toonde een TSH-waarde < 0,03 mU/l en een vrij-T4-waarde van 18,6 pmol/l. CT-pulmonalisangiografie toonde multipele longembolieën beiderzijds, waarvoor antistollingstherapie werd gestart. Ook was een glad begrensde massa in het mediastinum anterior zichtbaar. Een aanvullende FDG-PET/CT-scan liet diffuus verhoogde opname ter hoogte van een vergrote thymus zien; ook de schildklier toonde diffuus verhoogde opname (figuur 2a).

Figuur 2

 

Bij poliklinische controle na enkele weken bleek dat patiënte duidelijke thyreotoxicose had ontwikkeld (TSH: < 0,03 mU/l; vrij T4: 30,2 pmol/l; en vrij T3: 21,0 pmol/l (4,4-6,7)), waarna de internist-endocrinoloog geconsulteerd werd. De serumwaarde van TSH-receptorantistoffen was verhoogd (26,3 IU/l), wat de diagnose ‘ziekte van Graves’ ondersteunde. Er werd gestart met thyreostatica. Ten aanzien van de vergrote thymus voerden wij een expectatief beleid.

Op een controle-FDG-PET/CT-scan 1 jaar later was een niet-afwijkende thymus zichtbaar; de schildklier toonde nog diffuus een verhoogde opname, maar deze was afgenomen ten opzichte van het jaar ervoor (figuur 2b). Na het staken van de thyreostatica na 1 jaar, was er sprake van aanhoudende euthyreoïdie. De serumwaarde van TSH-receptorantistoffen was gedaald tot 1,02 IU/l.

Beschouwing

We beschreven 2 patiëntes met thyreotoxicose en een vergrote thymus op basis van de ziekte van Graves. Bij patiënt A werd gezien de mogelijkheid van een thymoom een thymectomie verricht. Er bleek sprake van thymushyperplasie, zoals die kan worden gezien bij de ziekte van Graves.1 Een expectatief beleid met beeldvormend onderzoek ter controle had gezien het ontbreken van alarmsignalen overwogen kunnen worden, zoals wel werd gedaan bij patiënt B. De thymectomie had mogelijk vermeden kunnen worden.

Tromboseneiging en longembolieën

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte die zich meestal uit in een diffuus struma met hyperthyreoïdie (tabel 1), met kenmerkende symptomen zoals gejaagdheid en palpitaties. Hyperthyreoïdie gaat ook gepaard met een verhoogde tromboseneiging door een stijging van protrombogene factoren. Een cohortstudie toonde aan dat patiënten met hyperthyreoïdie een 2,31 maal verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van longembolieën, vergeleken met de algemene populatie.2

Onze patiëntes werden beiden gezien vanwege longembolieën. Bij patiënt A waren geen verdere risicofactoren voor een veneuze trombo-embolie aanwezig; patiënt B gebruikte een oraal anticonceptivum.

Tabel 1

Frequent en minder frequent voorkomende uitingen van de ziekte van Graves

Thymushyperplasie

De ziekte van Graves manifesteert zich soms ook op minder bekende manieren. Daarnaast is de aandoening gerelateerd aan andere auto-immuunziekten, hoewel minder frequent dan bij patiënten met de ziekte van Hashimoto (tabel 2).3 Zo is thymushyperplasie een zeldzame uiting van de ziekte van Graves die sinds 1914 bekend is.1 In 1987 zijn dergelijke patiënten in het NTvG beschreven.4

Tabel 2

Overzicht van auto-immuunziekten die gerelateerd zijn aan de ziekte van Graves

Thymushyperplasie is niet bij andere vormen van hyperthyreoïdie beschreven en wordt vaak per toeval ontdekt.5 Het onderliggende pathogenetische mechanisme is niet helemaal duidelijk. Bij pathologisch onderzoek van thymusweefsel wordt medullaire lymfoïde hyperplasie gezien, naast corticale thymushyperplasie. Verondersteld wordt dat TSH-receptorantistoffen een rol spelen doordat ze kunnen binden aan de receptoren die op de thymocyten aanwezig zijn en deze kunnen aanzetten tot proliferatie. Daarnaast speelt de door hyperthyreoïdie geïnduceerde angiogenese mogelijk een rol. De medullaire lymfoïde hyperplasie wordt gerelateerd aan de thyreotoxische status.6-9

Behandeling van de ziekte van Graves leidt in de regel na 4-25 maanden tot een involutie van de hyperplasie van de thymus.7 Mogelijk is regressie van de vergrote thymus gerelateerd aan de afname van TSH-receptorantistoffen. Dit werd echter niet gezien na behandeling met jodium-131, waarbij de afname van de thymusgrootte gerelateerd was aan een daling van de vrij T3-waarde, terwijl de serumwaarde van TSH-receptorantistoffen juist toenam.10

Differentiaaldiagnose

In de differentiaaldiagnose van een vergrote thymus staat behalve thymushyperplasie ook een maligniteit, zoals een thymoom of lymfoom. Een maligniteit wordt frequenter gezien bij patiënten met de ziekte van Graves. Zo toonde een retrospectieve studie met 107 patiënten die een vergrote thymus en de ziekte van Graves hadden, bij 3 van hen een thymoom en bij 1 een lymfoblastair lymfoom.5

Myastenia gravis, al dan niet in combinatie met een thymoom, wordt ook vaker gezien bij patiënten met de ziekte van Graves. Bij beeldvormend onderzoek wordt bij thymushyperplasie in de regel een diffuus vergrote, glad begrensde thymus gezien. Een gelobuleerd aspect van de thymus, al dan niet met compressie op of invasie in omgevende structuren, daarentegen duidt op een maligniteit.7

Beleid

Omdat thymusvergroting bij patiënten met de ziekte van Graves weinig frequent voorkomt, bestaat er geen algemene richtlijn voor het beleid wat betreft aanvullende invasieve diagnostiek of een eventuele chirurgische resectie van de thymus. Een thymectomie betreft een invasieve interventie met potentieel serieuze complicaties, zoals letsel van de N. phrenicus of N. recurrens. Als klinische alarmsymptomen, zoals spierklachten die passen bij myasthenia gravis of B-symptomen, of alarmtekenen bij beeldvormend onderzoek ontbreken, is een expectatief beleid met beeldvormend onderzoek ter controle aan te bevelen.

Conclusie

Wij beschreven 2 patiëntes met een vergrote thymus op basis van hyperplasie, die goed kon worden verklaard door de ziekte van Graves. Een thymectomie die bij 1 van de patiëntes werd verricht, had mogelijk vermeden kunnen worden. Als bij patiënten met de ziekte van Graves bijkomende afwijkingen ontstaan, is het belangrijk te bedenken of deze aan de ziekte gerelateerd zijn, alvorens een nieuwe aanvullende diagnose te stellen.