Een uitbraak van psittacose na een vogelbeurs

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1886.

Recent brak psittacose uit onder bezoekers van een vogelbeurs bij Nijmegen. Psittacose is een aviaire zoönose veroorzaakt door Chlamydophila psittaci (voorheen: Chlamydia psittaci) en leidt tot een systemisch ziektebeeld, met een pneumonie als bekendste uitingsvorm.1 De kliniek wordt vooral gekenmerkt door koorts, koude rillingen en hoofdpijn. Respiratoire klachten staan vaak niet op de voorgrond.2

Hoewel de overdracht van C. psittaci van vogels naar mensen zeldzaam is, benadrukken wij aan de hand van de genoemde uitbraak dat alertheid geboden is. In dit artikel laten wij zien dat het mogelijk is om met behulp van een polymerasekettingreactie (PCR) de klinische diagnose binnen 24 h te bevestigen.

Hoewel er jaarlijks in Nederland ruim 400 vogelbeurzen worden gehouden en er een aanzienlijk deel van de vogels drager is van de bacterie, is een uitbraak van deze omvang in Nederland niet eerder beschreven.

epidemiologische waarneming

Uitbraak

De vogelbeurs die begin november 2007 in Weurt bij Nijmegen werd gehouden, werd door ongeveer 200 personen bezocht, van wie er 23 binnen 2 weken nadien ziekteverschijnselen kregen. Van de 23 presenteerden zich 11 in ons ziekenhuis. Binnen enkele dagen hadden zij klachten gekregen over hoge koorts, koude rillingen en hevige hoofdpijn. Van hen moesten er 6 worden opgenomen in verband met een pneumonie, met name vanwege een duidelijke hypoxemie.

Bij de presentatie van de eerste 2 patiënten vermoedden wij op grond van de anamnese een atypische verwekker van de pneumonie en pas een aantal dagen later, toen meerdere vogelbeursbezoekers zich met dezelfde ziekteverschijnselen op onze Spoedeisende Hulp hadden gemeld, dachten wij aan een psittacose-uitbraak. Diezelfde dag nam de GGD contact met ons op, omdat in een huisartsenpraktijk een aantal patiënten zich met soortgelijke klachten had gemeld, wat het vermoeden van een psittacose-uitbraak versterkte.

Onderzoek

Normaliter wordt in individuele gevallen het vermoeden van psittacose bevestigd met een gepaard serologisch monster, dat met een minimaal interval van 2 weken wordt afgenomen voor het aantonen van antilichamen tegen Chlamydophila. De diagnose wordt dan retrospectief gesteld. In onze situatie was echter een snelle bevestiging van de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘psittacose’ vereist. Recent is in Nederland door Heddema et al. een realtime-PCR beschreven voor C. psittaci, waarbij DNA van de bacterie wordt aangetoond.3 De test wordt in dit nummer beschreven door Van der Bruggen et al.4 Daarom verzamelden wij van alle patiënten met aanwijzingen voor psittacose keeluitstrijken, serum- en urinemonsters en waar mogelijk sputummonsters voor het verrichten van deze PCR. De eerste monsters werden in het microbiologisch laboratorium in Nieuwegein onderzocht. Enkele dagen later werd de PCR direct in ons laboratorium geïntroduceerd.

Bij 2 van de 5 sputumkweken en bij 2 van de 11 keeluitstrijken was de PCR-uitslag positief. Hoewel de sensitiviteit van de test dus laag was (rond 20) kon hiermee wel binnen 24 h de diagnose worden bevestigd. De complementbindingsreactie, de meest gebruikte serologische test voor standaarddiagnostiek, had in het eerste monster bij alle patiënten een negatief resultaat. Het tweede monster, afgenomen na 2 weken, toonde een tenminste 4-voudige titerstijging bij 9 van de 11 patiënten. Van de 11 patiënten bleken er achteraf dus 2 geen psittacose te hebben gehad. Wij concluderen dat met behulp van de PCR de diagnose zeer snel kan worden bevestigd, maar dat psittacose er niet mee kan worden uitgesloten. Alle overige microbiële diagnostiek had een negatief resultaat, behalve 1 sputumkweek met enkele Haemophilus influenzae. De uitslagen zijn weergegeven in tabel 1.

Maatregelen

Bij het bekend worden van de eerste PCR-uitslagen werd, conform de Infectieziektenwet, de GGD verwittigd. Door de GGD werden vervolgens op dezelfde dag huisartsen, alle bezoekers van de beurs en de pers ingelicht. Door de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) werd bronopsporing verricht. Bij één tentoongesteld sijsje, een zangvogel behorend tot de familie der vinkachtigen, werd C. psittaci aangetroffen. Het betrof hier dus geen papegaaiachtige vogel.

Epicrise

In totaal kregen 23 van de ruim 200 beursbezoekers ziekteverschijnselen. Bij 12 patiënten werd de diagnose serologisch bevestigd en bij 3 patiënten was de PCR-uitslag eveneens positief. Bij geen van de patiënten was intensieve zorg nodig. Alle patiënten herstelden met antibiotische therapie.

De GGD startte een serologisch cohortonderzoek onder alle bezoekers van de vogelshow. De resultaten daarvan zijn nog niet gepubliceerd.

beschouwing

C. psittaci

C. psittaci, de veroorzaker van psittacose, ornithose of papegaaienziekte, is een obligaat intracellulaire gramnegatieve bacterie, die behoort tot de familie van de Chlamydiaceae. Van C. psittaci zijn 9 genotypen bekend, die alle min of meer verband houden met bepaalde typen vogels.5 Genotypering kan van belang zijn om materiaal van dieren en omgeving te vergelijken met patiëntenmateriaal en zo de infectiebron vast te stellen.3 6 Al onze 3 PCR-positieve patiënten hadden genotype A, wat een gemeenschappelijke bron suggereert. Typering van het materiaal verkregen bij de vogels liet volgens een mededeling van de VWA geen conclusie toe.

Epidemiologie en transmissie

Psittacose is een zeldzame aandoening in Nederland: in 2006 werden 73 gevallen gemeld.7 Aangenomen wordt dat dit een onderrapportage is, omdat de ziekte asymptomatisch kan verlopen en microbiële diagnostiek vaak achterwege blijft. Hoewel de bacterie het frequentst wordt geïsoleerd bij papegaaiachtigen, met name bij parkieten, kunnen alle soorten vogels, zowel zieke als asymptomatische, C. psittaci bij zich dragen. Zo is bijvoorbeeld 27-40 van alle parkieten in de dierenwinkel C. psittaci-positief.8 Transmissie van vogel op mens komt echter zelden voor en vindt plaats door inhalatie van besmette excreta of stof van veren. Buiten de vogel kan de bacterie langere tijd overleven.9 Doordat de bacterie bij tussenpozen kan worden uitgescheiden, kan het lastig zijn om de ziekteveroorzakende vogels op te sporen. Bij de hier beschreven uitbraak werd slechts één positieve vogel gevonden. Hoewel het gehele hier beschreven cluster van patiënten intensief contact met vogels had gehad, kan ook kortstondig contact leiden tot besmetting met de bacterie. Soms is er zelfs geen evident vogelcontact herleidbaar. Overdracht van mens op mens is bij psittacose niet beschreven. De incubatietijd is 1-4 weken.2 Voor ons cluster was deze gemiddeld 7,3 dagen.

Kliniek

De kliniek van psittacose varieert van een asymptomatisch verlopende infectie tot een ernstige sepsis. Vrijwel alle patiënten van deze uitbraak presenteerden zich met koorts, koude rillingen en ernstige hoofdpijn. Hoewel respiratoire klachten veelal niet op de voorgrond staan, is een pneumonie de meest voorkomende uitingsvorm. Daarbij kan het radiologische beeld een interstitieel dan wel lobair infiltraat zijn, dat veelal multifocaal is (figuur). Vrijwel alle patiënten hadden een fors verhoogde concentratie C-reactieve proteïne (CRP), maar een opvallend ongestoord leukocytengetal en niet-afwijkende bevindingen bij de leukocytendifferentiatie. Het hart, het centraal zenuwstelsel, de huid en de gewrichten zijn incidenteel betrokken bij de ziekte. De patiëntkenmerken van deze uitbraak staan weergegeven in tabel 2.

Alertheid op een uitbraak van psittacose

Het is gezien het grote aantal vogelbeurzen in Nederland – ongeveer 400 per jaar – en het hoge percentage van asymptomatisch dragerschap van C. psittaci onder vogels niet ondenkbeeldig dat er zich in de toekomst nieuwe uitbraken van psittacose zullen voordoen. Het is daarom van belang bedacht te zijn op deze ziekte wanneer patiënten zich na vogelcontact melden met hoge koorts, koude rillingen en hoofdpijn. De letaliteit met antibiotische therapie is laag; daarbij zijn tetracyclinen de antibiotica van eerste keuze. Als men een uitbraak van psittacose overweegt, kan de diagnose snel, binnen 24 h, worden bevestigd met behulp van een PCR voor C. psittaci op een keeluitstrijk of sputummonster. Zoals gezegd, sluit een negatieve PCR-uitslag de ziekte niet uit. De diagnose kan retrospectief worden gesteld via routinediagnostiek bestaande uit gepaard serologisch onderzoek.

Psittacose is als meldingsplichtige ziekte in groep C opgenomen in de Infectieziektenwet, wat betekent dat het hoofd van het laboratorium bij een bewezen infectie een melding bij de GGD dient te doen. Met PCR en genotypering kan men proberen de ziektegevallen te herleiden naar de bron.

Dr.P.Voorn, arts-microbioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, verrichtte de realtime-PCR voor Chlamydophila psittaci op de eerste monsters.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.