Een patiënt die na een auto-intoxicatie met paracetamol behandeling weigert

Groningen, juli 2006,

Collegae Kramers et al. beschrijven een tweetal casussen van auto-intoxicatie met paracetamol (2006:1601-4). Zij gaan daar onder andere ook in op de vraag of een patiënt al dan niet wilsbekwaam is. De achterliggende gedachte is waarschijnlijk dat in geval van wilsonbekwaamheid een arts gerechtigd is om desnoods tegen patiënts wil in te behandelen. Dit noemt men ‘zwak paternalisme’ en dit is in het geval van een ernstig te verwachten nadeel voor de patiënt zowel juridisch als moreel gerechtvaardigd. Een vereiste is dan dat de patiënt wilsonbekwaam is.

Een uitspraak over wilsbekwaamheid is soms erg lastig. Er zijn hiervoor criteria bedacht, die het uiteindelijk mogelijk maken een gefundeerde uitspraak te doen over de vraag of een patiënt in staat is tot een reële inschatting van zijn of haar situatie en de gevolgen van zijn of haar besluit kan overzien.1 In deze criteria staat niet dat de aard van de handeling waartoe de patiënt heeft besloten, meegewogen dient te worden. Hoewel dit laatste ook kort wordt genoemd door de auteurs, schrijven zij vervolgens toch: ‘In het geval dat de tijd ontbreekt voor een zorgvuldige inschatting kan de patiënt – voorlopig – als wilsonbekwaam worden beschouwd aangaande deze cruciale beslissing over leven of sterven, gezien de onomkeerbaarheid ervan.’ Echter, de aard noch de gevolgen van een handeling mogen invloed hebben op de beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt. Uiteraard hebben ze een grote invloed op de context waarin de beslissing omtrent wilsbekwaamheid gemaakt wordt en beïnvloeden daardoor ook de subjectiviteit van het oordeel door de arts.2 Ik vraag mij dan ook af hoe de wilsbekwaamheid van patiënt A zou zijn beoordeeld indien de paracetamolspiegels en/of de leverenzymwaarden wel fors afwijkend waren geweest (zoals bij patiënt B). Waarschijnlijk was ook hij dan tegen zijn zin in behandeld. Dit is natuurlijk ook heel goed invoelbaar en zal ik, als arts ook zeker niet op voorhand veroordelen. Desalniettemin is het op zuiver theoretische gronden niet correct om een patiënt die zichzelf een auto-intoxicatie aandoet, louter op grond van die handeling (en de gevolgen daarvan indien behandeling achterwege blijft) wilsonbekwaam te noemen om vervolgens op die basis te legitimeren dat er onder dwang behandeling wordt ingesteld.

Nijmegen, augustus 2006,

Netters betoogt dat de aard van de handeling waartoe patiënt heeft besloten (de suïcidepoging) en de gevolgen daarvan, indien behandeling achterwege blijft, niet meegewogen dienen te worden bij het bepalen van de wilsbekwaamheid. Hierin heeft zij volkomen gelijk. De formulering in ons artikel in de zin ‘kan de patiënt – voorlopig als wilsonbekwaam worden beschouwd (...) – gezien de onomkeerbaarheid van de beslissing over leven of dood –’ geeft inderdaad aanleiding tot haar opmerkingen. In de zinnen die volgen in het artikel wordt dit echter geamendeerd. Hierbij geeft niet zozeer de onomkeerbaarheid van de beslissing niet te behandelen de doorslag, maar de sterke twijfel aan de wilsbekwaamheid tegen de achtergrond van de genoemde tijdsdruk. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) kan patiënt bij deze (sterk vermoede) wilsonbekwaamheid toch behandeld worden hetzij met toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger dan wel bij afwezigheid hiervan indien de tijd voor het vragen van toestemming ontbreekt (...) (art. 466 lid 1 WGBO).

In het geval van patiënt A: indien er bij hem een indicatie zou bestaan tot behandelen (bij hoge paracetamolspiegels of bij sterk verhoogde leverenzymwaarden) zou niet de mogelijk fatale afloop de doorslag geven om gedwongen te behandelen, maar de (mogelijke) wilsonbekwaamheid ten aanzien van de beslissing behandeling te weigeren. Bij deze specifieke patiënt is er reden hieraan te twijfelen gezien de psychiatrische morbiditeit: syndroom van Asperger, ADHD en een alcoholintoxicatie. Indien voldoende tijd aanwezig is, kan een geconsulteerde psychiater hier een beoordeling in maken. Indien de tijd zou ontbreken, kan, bij gefundeerde twijfel aan de wilsbekwaamheid (en zelfs bij een blanco psychiatrische voorgeschiedenis), behandeling zonder toestemming onder tijdsdruk worden uitgevoerd om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Hierbij zal de argumentatie die patiënt gebruikt bij het onderbouwen van zijn standpunt niet behandeld te willen worden een cruciale rol spelen. Deze behandeling zou onder dwang kunnen worden uitgevoerd, niet op grond van het ernstige nadeel, maar op grond van de (sterk vermoede en beargumenteerde) wilsonbekwaamheid. Legitimatie van de dwangbehandeling kan uitsluitend op grond van een tekortschietende bekwaamheid van patiënt zijn belangen ter zake op redelijke wijze te waarderen. Wij danken Netters dat zij hier de nadruk op gelegd heeft, waardoor wij in de gelegenheid gesteld werden eventuele misverstanden hierover weg te nemen.