Een fistel in het gelaat; meestal geen huidaandoening

Dames en Heren,

De patiënt met een fistel in het gelaat zal zich in het algemeen wenden tot de huisarts. In veel gevallen is er sprake van een dentogene oorzaak. In de praktijk wordt daar niet altijd aan gedacht, hetgeen kan leiden tot een inadequate behandeling. Aanleiding voor deze klinische les waren de navolgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 29-jarige man, heeft sedert 3 jaar langs de rand van de onderkaak rechts, juist voor de aanhechting van de M. masseter, een nodus met centraal een defect waaruit af en toe secreet komt. De anamnese vermeldt 3 keer excisie van de afwijking die aangezien werd voor een atheroomcyste. Omdat de aandoening telkens terugkeerde, werd de patiënt naar elders verwezen voor een ruimere excisie. De afwijking werd ruim tot op het kaakbot omsneden en verwijderd. De wond werd in één keer gesloten door het mobiliseren van de omgevende huid. Na enige tijd trad in het litteken wederom een recidief op en werd de patiënt door zijn tandarts naar een kaakchirurg verwezen voor behandeling van een non-vitale M1id (1e molaar inferiodextraal) die ondanks een wortelkanaalbehandeling klachten bleef geven.

Bij onderzoek viel een parese van de rechter ramus marginalis van de N. facialis op. Hierdoor kon patiënt zijn beroep als trompetspeler niet meer uitoefenen. Uit een puistje in het operatielitteken kon een kleine hoeveelheid bloederige pus worden gemasseerd (figuur 1 en 2).

Bij intra-oraal onderzoek werd in de sulcus buccalis een streng gepalpeerd die liep van de apicale regio van de M1id naar de huidafwijking. In het huiddefect kon een knopsonde worden ingebracht tot aan de apicale regio van de eerste molaar. De röntgenfoto (figuur 3) toonde een apicale afwijking aan dit element. De behandeling bestond uit een apexresectie. Na 3 weken was de huidfistel dicht. Er restte slechts een kleine huidintrekking ter plaatse.

Patiënt B, een 26-jarige vrouw, bezocht het spreekuur wegens een huidfistel ter plaatse van de kinpunt. Zij werd een half jaar tevoren voor het eerst met deze aandoening elders gezien en behandeld met aanstippen, excochleatie en 2 keer met cryotherapie. Omdat er na 4 behandelingen telkens een recidief was opgetreden, werd zij verwezen voor chirurgische behandeling. Onder lokale anesthesie werd de afwijking ruim omsneden, waarbij tijdens de behandeling bleek dat de fistel doorliep tot in de ventrale cortex van de onderkaak. Na een recidief werd geconcludeerd dat er kennelijk sprake was van een fistel uitgaande van een periapicale ontsteking.

De geconsulteerde kaakchirurg vond een licht verstreken omslagplooi in het onderfront ter plaatse van de geëxcideerde fistel. De gemutileerde dentitie verkeerde in een deplorabele toestand en bestond alleen nog uit wortelresten in het onderfront. De diagnose ‘dentogene huidfistel door een wortelgranuloom’ werd gesteld. De behandeling bestond uit het verwijderen van de wortelresten. Na een maand was de fistel genezen.

Patiënt C, een 22-jarige man, werd elders gezien wegens een huidtumor in de nasolabiale plooi links van 2 bij 3 cm. De gedachten gingen uit naar een ontstoken atheroomcyste. De patiënt maakte ook melding van een zwelling van het palatum in het linker bovenfront, die duidelijk in omvang toenam bij druk op de huidtumor in de linker nasolabiale plooi. Na excisie van de aandoening in de linker nasolabiale plooi werd de patiënt verwezen naar een kaakchirurg wegens de palatumzwelling.

Bij intra-oraal onderzoek werd in de sulcus buccalis ter hoogte van het apicale gebied van de laterale incisief links een grote, pijnloze en fluctuerende zwelling gepalpeerd met een kraterrand. De I2ss was verkleurd; de reactie op de vitaliteitstest was negatief. (Bij deze test wordt het betreffende gebitselement gestimuleerd met een stroomstootje. Indien het element vitaal is, volgt op deze provocatie een reactie van de patiënt die dit ervaart als een schokje. Bij uitblijven van een reactie van de patiënt is het gebitselement niet-vitaal (= afgestorven pulpa)). De röntgenopname (tandfilm) toonde een grote, radiculaire cyste met transalveolaire botdestructie uitgaande van de non-vitale I2ss.

De behandeling bestond uit excochleatie van de radiculaire cyste en een apexresectie aan het oorzakelijke gebitselement. Tijdens de chirurgische behandeling bleek er een verband te bestaan tussen het gebied van de huidexcisie en de radiculaire cyste.

Patiënt D, een 59-jarige vrouw, werd verwezen door haar tandarts, omdat het niet mogelijk was een gebitsprothese in de onderkaak te vervaardigen met voldoende stabiliteit en retentie, ten gevolge van een volledig verstreken en sterk verlittekend vestibulum oris in het onderfront. Ruim 2 maanden tevoren was zij door haar huisarts naar elders verwezen wegens een puist mediaan in de plica mentalis. De afwijking werd horizontaal, in het verloop van de plica mentalis, ruim en spoelvormig omsneden tot op het kaakbot. Het bleek te gaan om een fistel. De behandeling had niet alleen tot een volledig verstreken sulcus buccalis in het onderfront geleid, doch ook tot een anesthesie van zowel de linker als de rechter onderlip en van het direct daaronder gelegen huidgebied door een neurotmesis van de beide N. mentales.

Patiënte gaf aan dat zij vóór de behandeling recidiverende drukulcera in de sulcus labialis had door een relatief te lange protheserand. In het vestibulum van het onderfront waren nog enige irritatiehyperplasieën aanwezig. Haar tandarts had onderwijl de protheserand ingekort. Retrospectief werd de diagnose ‘dentogene huidfistel door langdurige irritatie van de te lange gebitsprotheserand’ gesteld. Om de retentie van de gebitsprothese te verbeteren werd een vestibulumplastiek met een ‘splitthickness’-huidtransplantaat verricht. Hierna werd een gebitsprothese met goede retentie en stabiliteit vervaardigd.

Beschouwing

Het doel van deze klinische les is u erop attent te maken dat een huidfistel in het gelaat meestal van dentogene oorsprong is. De dentogene huidfistel is het laatste stadium van een ontsteking die veroorzaakt wordt door een gebitselement met een afgestorven pulpa, een wortelrest of door een weefselbeschadiging door de rand van een gebitsprothese. De uitbreiding van de dentogene ontsteking naar de huid kan zowel acuut als langdurig verlopen. Daar deze ontsteking in iets meer dan de helft van de gevallen chronisch is en daarom onopgemerkt verloopt, zal bij een patiënt met een dentogene huidfistel meestal geen direct verband worden gelegd tussen de fistel en het gebit. De inflammatoire degeneratie en necrose van de pulpa kunnen ontstaan door caries profunda, een uitgebreide restauratie of een trauma.

Het ontstekingsproces dat zich uitbreidt naar de huid volgt de weg van de minste weerstand. De huidfistel heeft daarom een aantal karakteristieke voorkeursplaatsen (figuur 4):12

– de mediale ooghoek (bovenincisieven of -cuspidaat),

– de plica nasolabialis (bovenincisieven of -cuspidaat),

– de wangkoon, direct onder het meest prominerende deel van het os zygomaticum (bovenpremolaren of -molaren),

– achter de kaakhoek (onderverstandskies),

– de onderkaakrand, direct ventraal van de aanhechting van de M. masseter (onderpremolaren en -molaren),

– onder de mondhoek (ondercuspidaten en -premolaren),

– de plica mentalis en mediane kinprominentie (onderincisieven),

– submentaal (onderincisieven).

Met een dunne knopsonde kan vaak de fistelgang gesondeerd worden tot in de kaakontsteking. Soms zijn er een geringe asymmetrie en een regionale lymfadenopathie waarbij, afhankelijk van de locatie van de kaakontsteking, gedacht moet worden aan de submentale en submandibulaire lymfklieren.

Differentieel-diagnostisch moet gedacht worden aan een traumatische afwijking, basocellulair carcinoom, furunkel, epidermoïd- of atheroomcyste, actinomycose, granuloma pyogenicum of teleangiectaticum, osteomyelitis, vreemd lichaam, speekselfistel, suppuratieve lymfadenitis of congenitale fistels.

Dames en Heren, de therapie van de dentogene huidfistel dient gericht te zijn op het wegnemen van de oorzaak en kan bestaan uit een wortelkanaalbehandeling, een apexresectie of een extractie. Wanneer de fistel wordt veroorzaakt door een ontsteking ten gevolge van een te lange gebitsprotheserand, kan deze rand ingekort worden. Wanneer alleen de fistel wordt geëxcideerd, zal onvermijdelijk een recidief optreden. Door een adequate tandheelkundige behandeling geneest de fistel na enige tijd spontaan. In een aantal gevallen rest een kleine huidintrekking die eenvoudig kan worden gecorrigeerd door excisie van het litteken volgens de huidlijnen.